《Cureus》杂志 2020年1月21日在线发表日本Kida Y和 Mori Y 撰写的《超过10处的脑转移瘤的放射外科治疗。Radiosurgery for Patients with More Than Ten Brain Metastases.》（ doi: 10.7759/cureus.6728.）
【目的】
在本文中，我们报道对10例脑转移瘤患者进行伽玛刀放射外科治疗。尽管目前认为多发脑转移瘤的标准治疗方法是全脑放疗，但由于潜在的例如认知障碍等严重并发症，许多患者不愿接受这种治疗。
【病例和方法】
本文回顾了70例伽玛刀放射外科手术治疗源自各种原发癌症的转移瘤。选择了几种不同的治疗方案：（1）单次治疗；（2）连续两次或三次治疗；（3）对大肿瘤进行分割照射，对小肿瘤进行立体定向放射外科治疗（SRS）；（4）对全脑放疗后复发的肿瘤进行补救性治疗。
【结果】
尽管伽玛刀放射外科治疗需要长的射线束-开启-时间（beam -on-time,BOT）的照射，并且不可避免地会对整个脑部有溢出（spillage）照射，但所有治疗都已完成，并且没有遇到任何重大困难。
【结论】
SRS治疗或放射治疗可能是治疗10处以上脑转移瘤患者的治疗选择。但是，非常长的治疗时间和对整个大脑的大量溢出照射（spillage irradiation）提出要求（warrant），应在放射外科治疗之前或之后应切除大的转移瘤。
目前治疗多发性脑转移瘤的选择是全脑照射。使用立体定向放射外科(SRS)治疗后，目前的研究表明，存在少于5处的脑转移瘤与良好的肿瘤控制相关。此外，几份报道得出结论，在肿瘤控制方面，少于10处的脑转移瘤的放射外科治疗并不比少于5处的脑转移瘤的放射外科治疗差。然而，治疗10处以上的脑转移瘤似乎更加困难和具有挑战性。例如，转移瘤的数目可能在在计划的放射外科治疗之前的等待期间内可能会显著增加。因为肿瘤大小和位置的不同，均常采用SRS治疗和立体定向放射治疗(SRT)。在其他情况下，全脑放射治疗(WBRT)后肿瘤可能复发，或患者强烈拒绝WBRT治疗。因此，需要对这些不同的情况和并发症作出适当的反应。在这里，我们报告和比较了10多处脑转移瘤的治疗方法以及不同的治疗间隔。最后，我们想讨论一下如何进行SRT或者SRS治疗，并与其他治疗方法相结合以帮助管理这样的困难情况。
自2016年5月在日本名古屋Ookuma医院安装伽玛刀装置以来，我们已经治疗了70例有超过10处的脑转移瘤的患者；我们的发现在目前的研究中加以报告。在这些患者中，一些患者在接受WBRT治疗后出现脑转移瘤复发，一些患者拒绝接受WBRT治疗，另一些患者出现几个大的脑转移瘤，伴有多个较小的转移灶。其中许多患者接受了单次伽玛刀放射外科疗，或在不到两周的时间间隔内连续进行两到三次分阶段立体定向放射治疗(表1)。
表1:本研究所用的照射方法详细情况
1. 多个小转移瘤在单次疗程中治疗
2. 多发性小的或数目多的肿瘤在2 - 3天内连续治疗
3.多个肿瘤，包括几个或少数平均直径超过30毫米的较大的肿瘤，采用间隔两周的分期放疗进行治疗。同时，较小的肿瘤用SRS治疗
4. 即使在全脑照射后，转移性肿瘤也可能再次出现。在这种情况下，只有生长中的肿瘤才使用SRS治疗
SRS:立体定向放射外科治疗
表1:本研究中所用照射方法的详细情况
其中男性31例，女性39例，年龄从24岁到89岁，平均年龄64.8岁。许多转移瘤来自肺癌(50例)，其次是乳腺癌(9例)和其他癌症(11例)。一些患者在立体定向放射治疗之前或之后接受了WBRT。在这种情况下，需要考虑到额外的辐射剂量积累。随访时间1 -32个月，平均7.7个月。各组的肿瘤病理、适应证等特点见表2。
表2:参与本研究的患者的特征
在肿瘤控制和新出现转移瘤的数目方面进行了随访研究。仔细检查记录和比较放射性损伤的数据。在本研究中，我们比较了四组的结果。记录肿瘤治疗次数和治疗时间。射线束-开启-时间(BOT)是指患者必须在伽玛刀装置下停留的时间。在研究期间，本研究所伽玛刀的剂量率范围为每分钟3.3 - 2.3戈瑞。所有数据的统计学分析均使用SAS统计软件包JMP 9.02进行。采用Studentde t检验研究四组间的统计学差异。p值<0.05为差异有统计学意义。由于随访时间短，因此未对总体生存率进行研究。我们的主要目的是探讨如何处理超过10处的多发性转移瘤，以及患者对手术的反应。
对于小肿瘤，选择并给予16-20Gy的边缘剂量。10-12Gy之间的边缘剂量用于两阶段治疗，相当于单次治疗15-17Gy。一般来说，对微小的转移灶的肿瘤控制已经足够，不需要进一步治疗(图1)。但是，经常遇到新的需要进一步治疗的转移灶。在A、B和C组中，在某些情况下需要WBRT治疗或额外的SRS治疗。一般来说，第二次治疗的肿瘤数目较少。BOT的范围从第一次SRS治疗时的160到185分钟，减少到第二次治疗时低于150分钟，第三次治疗时的147分钟。除了C组的分阶段治疗，第二次治疗也是如此(图2)。
图1:A组治疗方法的图像，
蓝色标记为第一次治疗的肿瘤部位;黄色标记表示第二次治疗的肿瘤。
图2:四个治疗组的溢出情况
在C组中记录到，在大肿瘤的分阶段治疗中，BOT时间最长(min)，溢出量最大(Gy)，能量的量最大(焦耳Joule)(表3)。
表3:各治疗组肿瘤数目、照射时间、溢出量、能量
相反，A组和D组的全脑溢出(spillage)平均剂量较低。尽管照射时间较长，但患者能够耐受整个治疗过程。第一次处理时的BOT和溢出量如下图(图3)。分阶段处理后，C组的平均溢出量明显大于其他各组(p: <0.05)。
图3:C组分阶段治疗(首个阶段的放射外科治疗)的图像
C组的溢出量和能量明显大于A组和D组的溢出量(p: <0.05)。随访时间还不够长，总体生存数据尚不清楚。然而，除了在D组有认知障碍,到目前为止还没有遇到严重的副作用。对大的肿瘤的肿瘤控制有时是不充分的,导致在C组有许多神经系统死亡发生。在C组的第一次治疗中,几个大的肿瘤试用分阶段治疗的方法,以两周的间隔分阶段。同时，我们对几个小肿瘤进行SRS治疗(图3)。第一次SRS治疗后，肿瘤明显缩小。这一次，我们又对几个小肿瘤进行SRS治疗(图4)，1个月后肿瘤得到了很好的控制，但几个月后又出现了神经系统的恶化(图5)。
图4:C组分阶段治疗后的图像（第二阶段放射外科治疗）
蓝线显示第一阶段的肿瘤边缘。红线表示第二阶段治疗时的肿瘤边缘。黄线为单次放射外科治疗的肿瘤边缘。大的肿瘤在第一阶段治疗后缩小明显。
在一些情况下需要后续进行全脑放疗（WBRT）。全脑放疗（WBRT）后复发的肿瘤在接受附加的放射治疗后表现出良好的反应。
图5:C组第二阶段治疗1个月后的图像。
目前，SRS和SRT治疗被认为是脑转移瘤的关键治疗方法。一些少于5或10处脑转移瘤患者已经成功地接受放射外科治疗。目前，全脑放疗（WBRT）被用于10处或多处转移的病例。然而，由于存在认知障碍的风险或部分患者的一般情况不佳，实施WBRT往往存在困难。事实上，许多患者不喜欢或拒绝全脑放疗（WBRT）。SRS治疗或分阶段治疗已被用于如原发癌的多样性、位置和状况以及肿瘤在其他器官的扩散或转移等各种不同的情况。超过10处的脑转移瘤患者比少于10处的转移瘤患者面临更多的困难。在临床过程中会出现大量转移或播散。由于肿瘤的多样性，立体定向放射治疗所需的时间可能要足够长。溢出的总剂量，或溢出到整个大脑的能量，是不容忽视的严重问题之一。
在这篇文章中，我们回顾了治疗超过10例脑转移瘤个体的一些策略。对于多发性小转移灶的治疗，可以选择单次或连续治疗。连续治疗需要较长的治疗时间。但肿瘤的控制往往是可以实现的。进一步治疗新出现的转移病灶往往是必要的。当一个或几个大转移瘤伴有多个小肿瘤时，分阶段治疗，间隔两周似乎足够了，但需要很长时间才能完成治疗，同时伴有明显增加的溢出。相反，对于WBRT治疗后复发的肿瘤，我们只治疗生长中的肿瘤。然而，根据我们的经验，在不引起周围脑组织晚期并发症的情况下，控制复发性肿瘤并不困难。当有大脑瘤受累并分阶段治疗时，可能会发生大量的溢出能量;这种情况通常也需要较长的治疗时间。因此，可以考虑在放疗前或放疗后手术切除大型肿瘤。几位研究人员提到，对于新诊断的脑转移瘤患者，单独使用SRS治疗或使用SRS + WBRT治疗可获得相似的总体生存结果。因此，增加WBRT并不一定能提高总生存率或降低平均总治疗成本。这表明，放射外科治疗不仅在肿瘤控制方面，而且在成本效益方面可能是有用的。一些研究也提出了使用大分割或分阶段方法的治疗策略的假设。
对于超过10处的脑转移瘤的治疗，已经考虑并提出了各种治疗策略。除了单次治疗外，还可以选择连续治疗或分阶段治疗。在WBRT治疗后复发的肿瘤中，只有生长中的肿瘤需要SRS治疗。虽然对复发性肿瘤的治疗时间较长，且放射溢出到整个脑部的情况也有所增加，但10处以上的脑转移患者仍能耐受放射外科治疗，且无严重并发症。除了WBRT外，SRT和SRS治疗均可治疗多发性脑转移。当少数大的肿瘤受累时，必须考虑在放射外科治疗之前或之后进行手术切除。
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