有关最佳的个体化策略的术前计划和决策制定通常是基于术前的影像。除非有禁忌证,到目前为止,采集正确的磁共振图像(MRI)数据集是强制的的。它能显示病变的大小、位置和范围。因为磁共振成像能跟踪肿瘤从哪里起源或主在哪里要进展的情况,在肿瘤复发和进展中,推荐对整个图像集进行分析,以显示肿瘤的演变(图2)。如果需要附加CT扫描颅底以有助于识别浸润或骨质破坏。当然,,如像泌乳素瘤,如果有药物抗增殖治疗,成像系列应该包括最初的情况和对药物治疗的反应。应该在跨学科会议上确定外科手术的目标。通常,切除尽可能多的肿瘤,从而将病变缩小到尽可能小的体积。术前应评估视觉功能和垂体功能,进行临床和实验室检查不同的激素。此外,应根据目前的指南确定激素分泌过多。有时在这种肿瘤中,单一的手术方法不足以打击不同的肿瘤部分。在这些情况下,必须首先考虑经蝶和经颅联合手术,或在初步手术结果可见时,延迟手术( or with some delay, when the result of primary surgery is visible)。
海绵窦的侵袭在很大程度上限制了完全切除肿瘤的机会。通常,鞍旁肿瘤的部分沿着腺瘤已经形成的通道(the preexisting communications)被追踪。可使用可预测侵袭可能性的Knosp评分或其更新版对术前MRI判别鞍旁肿瘤生长和海绵窦受累的程度。通过颈动脉海绵内部画一条线作为辅助线。肿瘤位于颈动脉外侧(图5),一般认为不能被完全切除。这对完全切除垂体瘤的机会有预后意义,因而也对达到激素活跃的垂体腺瘤的内分泌缓解有预后意义。然而,减瘤当然是可行的,即使没有采取积极的技术,对肿瘤只是沿着它在扩张过程中产生的裂孔追踪(traced along the perforations)。对于轻微受累甚至侵袭海绵窦内侧壁的患者,建议慎重切除内侧壁。作者强烈反对通过经颅入路故意开放海绵窦,因为它会损害视神经和引起海绵窦内颈动脉次的损伤。通过蝶窦入路切除侵袭润性鞍旁肿瘤也是危险的。一个基本的技术问题是海绵状窦出血很少能通过凝血得到控制。只有当两片硬膜壁可以凝固在一起(both blades of the dural walls can be coagulated together),这项工作才会令人满意的。在其他情况下,如果裂口凝结,出血就会增加(Thebleeding is rather increased if the laceration is coagulated)。用明胶海绵轻轻压缩效果很好,最后用纤维蛋白胶或涂有纤维蛋白的明胶海绵封闭即可。
像颅内转移瘤一样,脊髓转移瘤可以被暴露和切除以减少肿瘤体积。通常,需要进行颈椎或腰椎椎板切除术。应用手术治疗硬脊膜内肿瘤技术。转移瘤的大小和范围决定了手术方式(图7)。应优先进行偏侧椎板切除术或椎板成形术(hemilaminectomy or laminoplasty)等稳定性保护入路(Stability preserving approaches)。当神经根或脊髓受浸润时,仅部分切除病变是可能的。然而,毫无疑问,在术后给予辅助治疗前应先切除可切除的肿瘤。