欧洲放射治疗学与肿瘤学学会（European Society of Therapeutic Radiology and Oncology）主办的杂志《Radiotherapy and Oncology》于 2020年12月9日在线发表德国、意大利、英国、奥地利、荷兰、瑞士等国Stephanie E Combs, Brigitta G Baumert, Martin Bendszus,等十六位学者撰写的的欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）放射肿瘤学实践咨询委员会（Advisory Committee on Radiation Oncology Practice， ACROP）的指南《欧洲放射肿瘤学会ACROP委员会关于颅底肿瘤靶区勾画的指南。ESTRO ACROP guideline for target volume delineation of skull base tumors 》（doi: 10.1016/j.radonc.2020.11.014.）。
使用下列医学主题词(MeSH)和自由文本词汇的各种组合，在PubMed中进行全面的文献检索:“放射治疗（radiation therapy）”或“立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery）”或“质子治疗（proton therapy）”或“粒子束治疗（particle beam therapy）”、以及“颅底肿瘤（skull base neoplasms）”、“垂体肿瘤（pituitary neoplasms）”、“脑膜瘤（meningioma）”、“颅咽管瘤（craniopharyngioma）”、“脊索瘤（chordoma）”、“软骨肉瘤（chondrosarcoma）”、“听神经瘤/前庭神经鞘瘤（acoustic neuroma/vestibular schwannoma）”、“危及器官（organs at risk）”、“大体肿瘤体积（gross tumor volume）”、“临床肿瘤体积（clinical tumor volume）”、“计划肿瘤体积（planning tumor volume）”、“靶体积（target volume）”、“靶区勾画（target delineation）”、“剂量约束（dose constraints）”。ACROP委员会确定了16名与ESTRO临床委员会密切合作的欧洲专家，对有关靶区勾画的大量证据（ the body of evidence concerning target delineation）进行分析和讨论。
结果
所有专家一致认为，T2加权序列和容积性T1加权序列（T2-weighted and volumetric T1-weighted sequences），均需要具有三维空间高精度和组织对比高清晰度的磁共振(MR)图像来改善靶区勾画。具体来说，确定和讨论了几个关键问题:1)辐射技术和固定；2)成像技术和靶区勾画；3)辐射治疗的技术方面，包括计划技术和剂量分割方案。针对不同的颅底肿瘤，包括垂体腺瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脊索瘤和软骨肉瘤，提出了具体的靶区勾画问题。
为了制定治疗计划，患者通常采用仰卧位，头部固定，使用单独的面罩系统，通常是热塑性面罩。一般，中立位（neutral position，[译者注：指身体直立，面向前，两眼平视正前方，两足并拢，足尖向前，双上肢下垂于躯干的两侧，掌心向前。]）通常能确保在整个治疗过程中有良好的位置再现性（position reproducibility）和高度治疗精准性；然而，在某些中心会取头部弯曲的位置（a flexed head position），因为倾斜可以使在眼睛上方安排较为简单的射线束（tilting can facilitate a simpler beam arrangement above the eyes）。
对于习惯上指使用基于头架的立体定向放射外科（SRS）,立体定向头架通常是在局部麻醉下固定在颅骨上。随着机载成像的发展,SRS技术也伴随无框架SRS的发展演变,患者通常是固定在一个高精度面罩固定系统，SRS剂量是通过立体定向引导以约1毫米定位精度（approximately 1-mm targeting accuracy）在1至5次分割中照射颅内靶区。目前，有几个术语已经被互换用于分割SRS（have been used interchangeably for fractionated SRS）：它们包括“多次分割立体定向放射治疗（multifractionSRS）”，“多剂量立体定向放射外科治疗（multi-dose SRS）”，“多次分期立体定向放射外科治疗（multi-session SRS”,）”，大分割立体定向放射外科治疗（hypofractionated SRS）”以及“大分割立体定向放射治疗（hypofractionated stereotactic radiotherapy”）”。在相同的固定系统和精度水平上，剂量可在五次以上的分割中照射，即所谓的立体定向放射(stereotactic RT，SRT)，使用常规分割(每次分割1.8-2.0Gy)或大分割(每次分割大于2Gy)的日程安排。目前有几种商用立体定向面罩固定系统，据报道其再定位精度为1- 3mm。在一些中心使用的，与牙齿和/或上颌骨适形的（conforms to the teeth and/or maxilla），附在热塑性铸件上的定制的口腔咬件（A customized mouth-bite attached to a thermoplastic cast），具有同样的精度。
计算机断层扫描(CT)应使用薄层，一般1-2毫米层厚，从顶部到第三颈椎(C3)的底部（from the vertex to the bottom of the third cervical vertebra）进行扫描。当MRI融合难以获得或治疗计划中要用到CT对比增强扫描的额外信息时，应考虑对所有肿瘤强化的患者进行静脉对比剂注射。
用于治疗计划的成像
在对颅底肿瘤的精确放射治疗中，分别进行平扫和对比增强后的T1加权和T2加权的磁共振成像(MRI)图像是必不可少的。提高治疗计划的准确性包括对磁共振成像中的几何畸变（correction of geometric distortion）的纠正，使磁共振成像和治疗照射之间的时间间隔最小化，以及使用特定的序列来勾画靶区。有几种机制可能导致MR图像的严重畸变，并危及精确治疗。引起明显的大体肿瘤体积（GTV）位移（displacement）的图像畸变主要来自磁场不均匀性（magnetic fieldinhomogeneities）和梯度磁场非线性（gradient field nonlinearities），通常随着从等中心点与如副鼻窦和乳突细胞附近的肿瘤（tumors near the paranasalsinuses and mastoid cells）等的气-骨交界面（air-bone interfaces）的距离而增加。通过使用三维(3D)供应商特定的几何畸变校正算法（three-dimensionalthree-dimensionalcorrection algorithms）、扫描仪软件中特定患者的主动匀场（patient-specificactive shimming）、较高的读出带宽（higherreadout bandwidth）和各向同性3D序列（isotropic 3D sequences），可以将图像畸变最小化到小于1毫米。在治疗位置使用固定面罩进行MRI检查，可以减少由于非刚性组织变形和与图像配准相关的不确定性造成的误差（reduce errors due to nonrigid tissuedeformation and uncertainties related to image registration）；然而，在保持头部和颈部处于中立位的同时，使用薄层(1毫米)层厚的定位CT和MR图像也可以获得相似的高配准精度（similar highregistration accuracy）。应仔细审查MR和CT之间的配准；在存在不同的头部伸展（different head extension）的情况下，利用感兴趣区域代替整个头部（using the region of interest instead of the wholehead），可以提高配准精度。
磁共振成像应与放射影像科医生讨论，因为供放疗用的MRI要求可能不同于常规诊断成像。应该推荐以1x1x1mm像素大小（voxel size）得到的对比增强3D快速梯度回波T1加权序列，其根据不同的制造厂商被称作MPRAGE, 3 D FLASH, 3D FGRE, 3 D FSPGR, 3D TFE、或3D FFE，因为其对周围神经与血管结构,以及沿着视神经的走行具有高空间分辨率和准确描述的精细的增强模式，（high spatial resolution and accurate characterization of subtleenhancement patterns in the surrounding neurovascular structures, and along the course ofthe optic nerves）。此外，它们能让在所有三个平面上对3D数据重定格式重新格式化3D数据，而不会损失分辨率（reformatting of 3D data for viewing in allthree planes without loss of resolution），而且比2D序列更不容易受到与B0不均匀性相关的畸变的影响（are less susceptible to B0 inhomogeneityrelateddistortions）。脂肪抑制的T1加权对比增强图像有助于抑制可能会模糊肿瘤轮廓的准确性的颅底脂肪组织的明亮信号（Contrast-enhanced T1-weighted images with fatsuppression are helpful to suppress the bright signal of fat tissue of the skull base thatmight obscure the accuracy of tumor contouring），并有助于识别术后的变化（to discern postoperative changes）。T2 -加权图像在识别如肿瘤浸润和瘤周水肿等脑实质异常时较为敏感；在良性轴外肿瘤中，病变与脑之间的脑脊液裂隙常表现为T2加权新月状(a cerebrospinal fluid (CSF) cleft between thelesion and the brain is often seen in benign extra-axial tumors as a T2-weighted crescent)，而当进袭性肿瘤侵袭脑实质时，这种裂隙不存在（such clefts can be absent）。最后，使用高分辨率3D T2加权稳态进动序列(3D T2-weighted steady-state precession sequences)，包括三维稳态结构进动想干序列（three-dimensional Constructive Interference Steady State,3D-CISS）或使用稳态采集快速成像（FastImaging Employing Steady-state Acquisition，FIESTA），可能有助于改善颅神经脑池段的可视化。
对于切除的肿瘤，治疗计划是基于术后MRI，虽然术前图像可以提供有用的信息，无论是疾病的初始程度（the initial extent ofdisease），或是识别如脊索瘤、典型和恶性脑膜瘤等进袭性肿瘤切除术后的持续性脑部浸润（the identification of persistent brain infiltration after resection of aggressivetumors）。此外，特别是对于有多次既往手术史的患者，术前MRI有助于识别术后肿瘤组织的变化。为了便于设计计划，MRI扫描随后与薄层平扫CT扫描融合。值得注意的是，CT扫描可能在颅底成像中有补充作用，特别是显示骨质受累的模式（specifically showing the pattern ofbone involvement），例如骨质增生和骨质溶解（hyperostosis and osteolysis），以及识别瘤内钙化（intratumoralcalcification），要比MRI更好。只有在无法进行MRI的情况下，才建议进行CT增强扫描。假如执行用于治疗计划的CT和MRI数据集配准的稳健的质量保证(QA)协议，并实施几何畸变校正，就不需要用额外的边缘扩展来确保足够的靶区覆盖以补偿融合的不确定性（Provided that a robust quality assurance (QA) protocol forregistration of CT and MRI data sets for treatment planning is implemented and geometricdistortion correction is applied, no additional margins would be required to ensureadequate target coverage to compensate for fusion uncertainties）。
计划靶体积(PTV)被定义为治疗计划和照射中包含内部和外部不确定性的边缘扩展，包括CT-MRI融合和患者设置（setup）引起的不确定性。有创性(invasive)基于头架的SRS通常没有GTV到PTV的边缘扩展。使用现代无框架SRS系统，射波刀(CK)或专用LINAC技术(NovalisTM)，有报道称靶区定位（target positioning）的精度达到亚毫米级；在临床实践中，无框架SRS患者GTV到PTV通常采用1 - 2mm的的边缘扩展，而接受SRT治疗的患者则采用达3mm的较大的边缘扩展；在这方面，每个部门应该审核他们的设置结果（setup results），并在他们自己的测量的基础上应用边缘扩展。当使用常规分割的3D适形放疗(RT）或调强放疗(IMRT)时，需要约3-5毫米的较大的PTV，与质子束治疗所使用的相似。为了减少临床靶体积勾画的多变性，重要的是在部门水平上建立一个严格的同行评审QA流程（develop a rigorous peer reviewed QAprocess at the departmental level）。所有的勾画步骤都应该在放射肿瘤学专家的监督下进行。在计划过程之前，建议由其他放射肿瘤学家进行额外的审查（an additional review done byother radiation oncologists），以改进靶区体积的勾画和减少观察者之间的差异（to improve target volume delineation and todecrease inter-observer variability）。
危及器官
颅底区域包含重要的内分泌、神经和血管结构；然后，仔细勾画所有的危及器官(OARs)，包括脑实质、视神经和交叉、脑干、垂体柄、垂体腺、耳蜗、海马、眼睛和晶状体，对预测和有望预防正常组织损伤至关重要。图1所示为颅底肿瘤患者的MRI上危及器官(OARs)示例。表1总结了图1中勾画的危及器官（OARs）的定义。最近，ESTRO工作组“欧洲粒子治疗网络(EPTN)”创建了一个与神经肿瘤学相关的脑部危及器官图谱，可在www.cancerdata.org上获得。将危及器官(OARs)进行扩展（expansion），以对每个危及器官（OAR）创建一个计划风险体积(PRV)；边缘扩展(margin)，作为PTV（计划靶体积），应该反映每日设置的准确性（should reflect the accuracy of dailyset-up）。PRVs(计划风险体积）和PTV（计划靶体积）之间可能出现重叠；然而，基本的（primary）PTV边缘扩展的勾画不应打折扣（should not be compromised），且当降低危及器官的受照剂量（reduction of the dose to the OARs）可能导致PTV的剂量覆盖不足时应该谨慎使用（caution should be used）。
射波刀（CK）结合了一个安装在有6个自由度的机械臂上的紧凑的6-MV直线加速器。它使用范围从5毫米到60毫米的可调整的准直器锥形体（adjustable collimator cones），借助多达200条重叠的射线束，非等心照射靶区（delivered non-isocentrically to the target），形成高度适形的治疗。对于其他基于LINAC的SRS系统，患者被固定在热塑性面罩中，并借助在整个治疗过程中获得的常规高分辨率kV图像，实现亚毫米靶区定位精度。
粒子治疗，包括质子和碳离子，已经被用于颅底肿瘤的分割放疗或SRS治疗。质子优于光子的一个物理优势在于，它们的大部分能量都储存在其作用范围的末端（they deposit most of their energy at the end of their range），极其少的出射剂量（verylittle exit dose）超出靶区体积。这个狭窄的能量沉积区域被称为布拉格峰（the Bragg peak），它可以减少照射到周围正常组织的整体剂量。目前，质子治疗主要有两种类型:被动散射（passively scattered）质子治疗和笔型射束质子治疗（pencil beam proton therapy）。在被动散射中，通过对多个单能量射线束的调制（by modulations of multiple mono-energetic beams），可以产生一个扩展的布拉格峰，以确保通过单散射或双散射均匀分布在靶区上，后者需要较大的体积。剂量适形（Dose conformation）是通过使用范围移位器轮（rangeshifter wheels）和患者特异性孔径和补偿装置（patient-specific apertures and compensators）来实现的。在主动扫描(通常称为笔形射线束扫描或点扫描)中，利用狭窄的笔形质子束可以实现质子剂量优化，其附近有一个单能布拉格峰，其叠加构成治疗体积。调强质子治疗(IMPT)是一种先进的笔形束照射优化策略；利用质子射线束技术，通过对扫描速度和射线束的调强来改善PTV剂量均匀性和适形性，从而使照射到危及器官上的剂量最小化。虽然不同的技术和剂量分割方案可以用于治疗颅底肿瘤，但GTV和CTV的靶区勾画策略依然是相似的。
颅底肿瘤放射治疗后的毒性风险受不同因素的影响，包括总剂量、每次分割剂量和高剂量照射下正常组织受照体积。表2基于综合的临床观察和综述总结了常规分割放疗和SRS治疗后中枢神经系统(CNS)结构的剂量/体积数据和临床风险评估。ESTRO的欧洲粒子治疗网络（the European Particle Therapy Network of ESTRO）最近发表了一份关于神经肿瘤学中OAR剂量约束的共识报告，目的是建立一种基于模型的方法来比较光子和质子束辐照。
具体适应证的靶区勾画（待续）
结论
更加准确和统一的关于颅底肿瘤靶区勾画的指南应有助于促进预后相同和改善（to promote equality and improvement of outcomes）。表3总结了对不同颅底肿瘤使用分割放疗或SRS治疗进行靶区体积勾画和剂量分割的推荐成像方式。在认识到有多种方法定义不同肿瘤实体的靶体积的同时，ESTRO ACROP指南委员会提出了以下实用算法：
●用固定的或可重复定位的框架或紧密贴合的热塑性面罩系统进行固定（Immobilization with a fixed or relocatable frame or a closely fitting thermoplasticmask system），定位CT的层厚为1-2毫米（planning CT with 1-2 mm slice thickness）。
●根据肿瘤类型、靶区体积和重要的危及器官(OARs)受累程度，常用的是单次分割SRS、分割SRS(2-5次分割)或常规分割SRT治疗（Single-fraction SRS, fractionated SRS (2-5 fractions) or conventionally fractionated SRT are commonly used, depending on tumor types, target volumes and involvement of critical OARs.）。
