《Advances in Oto-rhino-laryngology 》杂志2020年7月刊载[84:106-113.]美国University of Pittsburgh Medical Center的Carl H Snyderman,和 Philippe Lavigne撰写的综述《良性前颅底肿瘤。Benign Tumors of the Anterior Cranial Base》（doi: 10.1159/000457930.）。
前颅底的良性肿瘤可能起源于颅内、颅骨或颅外部位。脑膜瘤等颅内肿瘤可继发累及颅底，并延伸至鼻窦或鼻腔。起源于颅骨（ the cranium）的骨肿瘤包括良性纤维骨性病变，如骨瘤、纤维发育不良和骨化纤维瘤。最常见的可延伸至颅底的颅外肿瘤包括血管纤维瘤和内翻性乳头状瘤（inverted papilloma）。症状是非特异性的，诊断常常被延迟。在大多数情况下，可以根据临床表现和影像学特征确定诊断。一些小的无症状的肿瘤(脑膜瘤，骨瘤)可以观察到生长，而其他的由于持续的破坏性生长(血管纤维瘤)或潜在的恶性肿瘤(内翻性乳头状瘤)应该予以治疗。手术仍然是前颅底良性肿瘤的主要治疗方式。近几十年的主要进展是采用内镜技术。鼻内镜手术的进展已经极大地改变了手术景观（the surgical landscape），使前颅底肿瘤得以切除而并发症发生率极低。与经面或经颅方法相比，由于并发症发生率较低，内镜经鼻手术降低了良性肿瘤的手术门槛，可应用于成人和儿童人群。解剖学上的限制包括从额窦到蝶鞍和视神经管的前颅底，以及从侧面到眶顶的中间平面（from the frontal sinus to the sella and optic canals and laterally to the mid-plane of the orbital roofs）。利用局部的(鼻中隔的)和区域性的(颅外颅周骨膜)带血管蒂的皮瓣可以可靠地重建大的硬脑膜缺损（Large dural defects can be reliably reconstructed using local (nasoseptal) and regional (extracranial pericranial) vascularized flaps）。
前颅底的良性肿瘤可能起源于颅内、颅骨或颅外部位。颅内肿瘤可继发累及颅底，并延伸至鼻窦或鼻腔。这些包括脑膜瘤和罕见的良性嗅觉神经的肿瘤（ benign olfactory tumors）。起源于颅骨的骨肿瘤包括良性纤维骨性病变，如骨瘤、纤维发育不良和骨化纤维瘤（benign fibro-osseous lesions such as osteoma, fibrous dysplasia, and ossifying fibroma）。最常见的可延伸至颅底的颅外肿瘤包括血管纤维瘤和内翻性乳头状瘤。
表现
前颅底良性肿瘤由于其位置和生长缓慢，通常无症状。症状是非特异性的，诊断常常被延迟。症状可能是由于鼻腔或鼻窦的阻塞，或正常组织移位而造成的畸形（deformity）。常见症状有鼻塞、流血、面部疼痛或头痛，以及嗅觉减退。扩张到眼眶可能引起溢泪（epiphora）、眼球突出（proptosis）或复视（diplopia）。颅内肿瘤通常无症状，但增大时可能影响人格、记忆和认知功能（personality, memory, and cognitive function）。
评估
通常可以根据其表现、内镜检查和放射影像学表现来确定诊断。鼻内镜检查可以提供有关肿瘤的组织学类型、起源部位、范围和血管分布的有用信息。鼻内肿瘤活检可在诊室进行，但最好推迟到完成成像后再进行。避免对血管肿瘤和可疑的脑膜膨出进行活检。计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)可能是必要的以缩窄鉴别诊断，评估肿瘤的范围，并计划治疗。CT血管造影(导航方案)对术中导航很有用，因为它突出了主要血管(颈内动脉[ICA]和大脑前动脉)。血管造影是为可能需要栓塞的血管肿瘤保留的。当肿瘤很小或难以接近时，可以在手术时通过冰冻切片或作为确定性切除的一部分来确诊。
治疗的原则
治疗的目的是缓解病人的症状和预防与肿瘤持续生长有关的(由于肿瘤扩展或恶性变性引起的症状)问题。手术仍然是主要的治疗方式，并提供确诊、缓解症状和长期控制。手术决定取决于多种因素，包括诊断、症状、年龄、内科合并症和患者偏好。
鼻内镜手术(ETS)的进展极大地改变了手术视野(landscape），使前颅底肿瘤得以切除而并发症发生率极低。由于与经面或经颅入路相比，其并发症发生病率较低，ETS降低了良性肿瘤的手术门槛，可应用于成人和儿科人群。
并不是所有的肿瘤都需要手术。如果患者不适合手术或为了避免手术的潜在并发症发生率，可以观察到伴有缓慢生长的小的无症状肿瘤。一旦通过比较连续扫描确定了增长速度，就可以考虑其他因素来讨论是否需要手术。侵袭性的或恶性可能性增大的良性肿瘤(如内翻性乳头状瘤)一般应予以切除。
放射治疗只适用于生长和/或有症状的对辐射有反应的肿瘤。当手术风险因患者的合并症或基于患者偏好而增加时，放射治疗是手术的替代选择。适合放疗的对象包括小的脑膜瘤和神经鞘瘤。放疗的禁忌症包括年轻患者(血管纤维瘤)和放疗后有恶性变性风险的肿瘤(内翻性乳头状瘤、纤维发育不良)。
手术仍然是前颅底良性肿瘤的主要治疗方式。鼻内内镜技术的进步可以使综合手术的结果与传统的经颅和经面入路相对。鼻内镜手术(ETS)的解剖学局限性是由神经和血管结构决定的。前颅底的前面是额窦。肿瘤可以从额窦中取出，额窦的后部平台（the posterior table of the sinus）可以被切除以提供通路或建立一个边缘。例如，向额窦延伸的内翻性乳头状瘤或嗅沟脑膜瘤。肿瘤累及额窦前部平台（anterior table of the frontal sinus）需要外部入路。其次，前颅底被鞍区内容物和视神经所包围。从侧面看，通过切除眶内侧壁和移位眶内内容物，可将眶顶切除至眶中线。这需要牺牲筛动脉（the ethmoidal arteries）。例如眶顶骨瘤和伴有外侧硬脑膜扩散的脑膜瘤。Battaglia等人在本章中详细讨论了经鼻内镜手术[本卷，第46-55页]。对于起源于鼻腔或颅底的良性肿瘤，硬膜外切除可获得清晰的边缘及避免脑脊液漏出。
前颅底重建的选择取决于缺损的大小和程度。有硬脑膜暴露的小的骨缺损不需要重建，除非有脑脊液漏的可能。小的硬脑膜缺损可以用不带血管蒂的组织(嵌入和覆盖移植inlayand onlay grafts)重建。使用局部的(鼻中隔nasoseptal)和区域性(颅外颅周骨膜extracranial pericranial)带血管蒂的皮瓣(vascularized flaps)可以可靠地重建大的硬脑膜缺损。采用带血管蒂的重建可降低脑脊液泄漏的风险。
特定的肿瘤
脑膜瘤
脑膜瘤是最常见的良性颅底肿瘤。脑膜瘤是以硬脑膜为基础的肿瘤，但也可以发生在骨内，或很少发生在颅外部位。直到肿瘤非常大时才会出现症状。嗅沟脑膜瘤可表现为嗅觉功能丧失或认知功能改变，（鞍结节）鞍上脑膜瘤可表现为视神经或视交叉受压迫造成视力丧失。前颅底骨质增生是CT影像的一个特征性表现(图1)。肿瘤沿硬脑膜的横向扩散是另一个影像学特征。大的肿瘤甚至可以扩展到鼻腔和副鼻窦。在影像学上评估肿瘤与大脑前部血管的关系是很重要的。
图1。就在鸡冠后方的嗅觉沟脑膜瘤的矢状位CT扫描。箭头表示肿瘤与额叶的交界面。存在颅底骨质增生(星号)。
脑膜瘤的治疗在Todeschini等人的章节中详细讨论[114-123页]。手术治疗的目标是以最低的并发症发生率完全切除肿瘤。对于患有大肿瘤的老年患者，完全切除可能不现实；相反，肿瘤减瘤以减轻压迫症状可能就足够了。同样的，当脑血管被包绕时，完全切除也不可取。当手术目的是完全切除时，将覆盖的骨和硬脑膜连同肿瘤一并切除(Simpson分级I级)。使用ETS目的旨在减少对覆盖在脑组织上的操作，并有效地用于嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤。当肿瘤与额窦后方平台接触时，由于没有额外的对脑组织的操作，(经额窦)经颅入路是首选的方法。
神经鞘瘤
神经鞘瘤或神经鞘膜瘤（neurilemmomas）是源于神经鞘（nerve sheaths）的良性肿瘤，可发生于神经的任何部位。嗅觉神经的神经鞘瘤是非常罕见的。由于嗅觉神经和视神经缺乏雪旺细胞鞘，这些肿瘤的发病机制仍有争议。其表现类似嗅沟脑膜瘤。放射影像学上，神经鞘瘤边界清楚，在CT和MRI上明显强化（intenseenhancement）(图2)。在MRI上，神经鞘瘤在T2加权像上呈特征性高信号。
图2。伴有颅内、颅外成分的嗅觉神经鞘瘤的矢状位MRI研究。
嗅觉神经鞘瘤的治疗类似于嗅觉沟脑膜瘤。ETS能以最低的并发症发生率完全切除。对于单侧肿瘤，可能可保留对侧的嗅觉。
骨纤维性肿瘤
骨纤维性肿瘤(Fibro-osseous tumors)是一组多样的病变，包括骨瘤(osteomas,)、纤维结构不良(fibrous dysplasia)和骨化纤维瘤(ossifying fibroma)。它们的特点是用不同数量的成纤维细胞替代正常骨骼，导致纤维间质与骨化或水泥样组织混合（leading to fibrous stroma mixed with ossifying or cement-like tissue）。骨瘤是一种生长缓慢、呈中心性扩展的肿瘤。它们是最常见的良性鼻窦肿瘤，1%在常规鼻窦x光片上可见（1% of routine sinus radiographs）。纤维结构不良以单胞性和多胞性变异体（monostotic and polyostotic variants）发生，可影响颅骨的任何一块骨骼。眼眶组织的移位可导致美容畸形和复视（cosmetic deformity and diplopia）；鼻窦自然流出道阻塞可导致慢性炎症和引起头痛。极少情况下，视神经管狭窄可导致视力丧失。骨瘤和纤维结构不良通常是在因其他原因拍摄x线片时偶然发现的。骨瘤和纤维结构不良通常是在因其他原因拍摄x线片时偶然发现的。x线片上，骨瘤是不连续的病变（discrete lesions），可在CT扫描上出现不透X线的（radiodense）(“象牙”骨瘤[(“ivory” osteoma])或伴中央骨髓（with a central marrow）(成熟骨瘤[mature osteoma])(图3)。在CT扫描上，纤维结构不良表现为特征性的“毛玻璃”表现(“ground glass” appearance)，周围骨可膨胀性重构(图4)。骨孔通常无一幸免（Bony foramina are often spared）。
图3。CT扫描左侧眼眶骨瘤呈高密度影。其起源部位在眶顶和筛顶的交界处。
图4。纤维结构不良在CT扫描上具有特征性的毛玻璃表现。在右蝶骨广泛的纤维结构不良的情况下，观察到患者的圆孔轻微狭窄。
观察是治疗骨瘤和骨纤维结构不良的常用方法，除非有美容或功能问题(如鼻窦梗阻、视力下降)。与骨瘤和纤维结构不良相比，尤其是在青少年人群中,骨化性纤维瘤是进袭性病变（ossifying fibromas are aggressive lesions）(图5)。为了防止复发，完全切除是必要的。当手术有指证时，ETS为完全切除或减压提供必要的可视化。Draf 3级额窦切开术（A Draf 3 frontal sinusotomy）提供了双侧通路，并改善了从对侧钻骨的角度。鼻内入路可联合经眶(睑缘切口)入路治疗涉及眶顶和额窦底部的纤维骨性病变。青少年骨化性纤维瘤需要钻取并切除所有受累骨至其下面的硬脑膜。内镜下可在视神经管的上方（endoscopically superior to the optic canal）接近扩张的前床突（expanded anterior clinoid）。
图5。小儿科患者幼年骨化纤维瘤的MRI显示进袭性病变伴前颅底受累。
纤维血管瘤
纤维血管瘤是一种良性、富血管性肿瘤，通常发生于青春期男性。纤维血管瘤的病因仍有争议，一些作者认为是血管畸形。纤维血管瘤起源于外侧蝶底骨（Arising from the lateral basisphenoid），通过天然裂隙和骨孔生长（through natural fissures and foramina），进入邻近的解剖区域。10%-20%的患者发生颅底侵蚀和颅内扩张。颅底前部的侵蚀，最常见的是蝶窦平面（most commonly the planum sphenoidale），与肿瘤延伸至蝶窦相关(图6)。除了鼻塞，患者通常有复发性鼻衄病史（recurrent epistaxis）。大肿瘤可引起眼球突出（proptosis），干扰咀嚼（interfere with mastication），或压迫视神经导致视力丧失。也可能出现三叉神经感觉迟钝（hypoesthesia）(第二分支)。
图6。大的血管纤维瘤的CT扫描，蝶窦充盈，蝶骨平面侵蚀。
CT和MRI均有助于确定颅底受累程度，并显示肿瘤与软组织结构(视神经、眶部组织、咀嚼肌间隙)的界面。血管造影证实肿瘤的血管供应性，并提供了手术前栓塞来自颈外动脉（ECA）血管分支的机会。大的肿瘤经常从颈内动脉（ICA）的小分支获得额外的血液供应。宾夕法尼亚大学医学中心分期系统(表1)认识到栓塞颈外动脉（ECA）后颈内动脉（ICA）残余血管的预后重要性。虽然有颅底侵蚀，纤维血管瘤倾向于推挤边界，很少侵犯硬脑膜。
表1.UPMC(宾夕法尼亚大学医学中心）纤维血管瘤分期系统
分期
I
鼻腔，翼腭窝内侧
II
副鼻窦、翼腭窝外侧。未见残留血管
III
颅底、眼眶、颞下窝侵蚀。有残留血管
IV
颅内扩展，残余血管。
M:内侧扩展
L:外侧扩展
纤维血管瘤的首选治疗方法是手术治疗，即使是颅内扩张的大肿瘤。术前血管造影确定颈内动脉（ICA）的作用，并通过Willis环评估侧支循环。栓塞ECA后通常在24 - 48小时内进行手术。由于(中风、视力下降、面瘫、颈动脉剥离)相关风险，进行对ICA的栓塞贡献极少。
在许多文献中，ETS治疗早期纤维血管瘤的疗效已得到证实，其复发率相当，且并发症发生率较低。对于累及颅底的晚期肿瘤，支持内镜技术的文献越来越多。对纤维血管瘤的ETS是由2名外科医生、4只收的团队手术（4-handed team surgery）、改进的内镜可视化、和止血工具(如射频消融、超声烧灼)和技术促进的（is facilitated）。前颅底是颅底问题最少的区域。肿瘤从蝶窦平面的硬脑膜从前向后剥离，容易形成剥离平面。这提供了蝶窦关键结构的可视化，并从ICA接近供应血管（access to vascular contributions from the ICA）。关于纤维血管瘤手术治疗的完整讨论超出了本文的讨论范围。
应尽一切努力避免在这一年轻人群中使用放射治疗。复发多发生在颅底邻近ICA处或咀嚼肌间隙（in the masticator space.）。修正(revison)ETS对于表现为持续生长的残余肿瘤有效。放射治疗只适用于“不能手术的”复发且已证明病灶持续生长的患者。可操作性在很大程度上取决于外科团队的经验。关于使用化疗和激素治疗青少年鼻咽纤维血管瘤的临床数据缺乏可靠的证据。
内翻性乳头状瘤
内翻性乳头状瘤（Inverted papillomas）是一种良性但起源于鼻粘膜（schneiderian membrane）的局部侵袭性肿瘤，通常发生在鼻壁外侧和上颌窦区域。尚不清楚人乳头状瘤病毒在内翻性乳头瘤发病机制中的作用。(Krouse分级)晚期肿瘤可延伸至额窦(T3)或颅内(T4;图7)。 CT扫描上，通常可以在起始部位观察到骨质增生。
图7.内翻性乳头状瘤延伸至前颅底并充盈额窦。注意在CT扫描上额窦的重塑。如果肿瘤的额窦部分不容易通过内镜递送，可能需要联合入路(经额窦或经眼眶)以清除额窦。
手术的作用是确定诊断，实现完整切除，防止复发，避免恶性转变。外科治疗包括肿瘤减瘤、识别附着部位，并对附着部位进行切除或钻孔。术中冰冻切片可确保肿瘤完全切除，且与较低复发率相关。都应对所有手术组织作分析以确定鳞状细胞癌的存在。大约9%的内翻性乳头状瘤发生恶变。仍不清楚与恶性转变相关的分子改变。
初始(primary)内镜手术的复发率约为11-12%，对于颅底受累的晚期肿瘤复发率较高。Draft3级额窦切开术为大多数肿瘤清除（clearing）额窦提供了必要的通路。当额窦广泛受累时，鼻内入路可与额窦骨整形入路（frontal osteoplastic approach）联合使用。根据额窦受累的程度，施行闭塞或开颅术。颅周头皮皮瓣（A pericranial scalp flap）可用于闭塞鼻窦和覆盖硬脑膜。晚期患者术前化疗可能有一定作用。术后，监测血清鳞状细胞癌抗原（SCC antigen）水平可提供有关复发风险的预后信息。
嗅觉错构瘤（Olfactory Hamartoma）
呼吸系统的上皮错构瘤（Respiratory epithelial hamartomas）是发生在嗅裂（the olfactory cleft）的良性病变。几种组织学类型已得到描述，它们可能包含嗅觉上皮（olfactory epithelium）。他们经常被报道与炎症性疾病，特别是鼻息肉协同（in conjunction with）。近年来，这一实体得到了越来越多的识别。x线上表现为嗅觉裂隙增宽（widening of the olfactory cleft with）伴盘状软组织（discoid soft tissue）。ETS伴经颅外的错构瘤切除的是有效的，复发的风险很低。
结论
多种良性肿瘤可累及前颅底。治疗取决于肿瘤的生物学行为、患者因素(年龄、合并症和偏好)和治疗选择。当有指证进行治疗时，手术仍占主导地位。内镜手术（ETS）为大多数肿瘤提供了更好的可视化和降低并发症发生率的入路，但当肿瘤达到鼻内入路的极限时，可能需要与其他入路补充。对肿瘤分子生物学的进一步了解可能为未来的治疗提供新的机会。
