想看上一篇,请戳这里《我们去打一场漂亮的持久战吧!小马PK.支原体肺炎(上)》
拿到支原体弱阳性的结果,我在盛京挂了急诊请医生看一下,决定如何用药。值班的是一个语速非常快,说话可能头都没空抬的女医生。
医生依次看了已经出来的各项检查结果,跟我说,需要输液。
我马上请教医生,现在的情况,口服红霉素是否可以。
医生又仔细看了一下片子,指给我看说,右下肺的影子面积有点大,而且左肺也累及了。虽然不是实变影(注意这个称呼),但为了尽快控制住病情,还是建议我们输液。同时,她举了几个临床上的病例给我说,有的小孩,这边还在打着红霉素点滴,那边高烧不退,炎症影子还在扩散蔓延。因此,她建议我先输液控制住病情,再口服稳固。
我继续问,能肌注吗?
医生回复我说,小朋友的皮肤和大人不一样,红霉素打几天,可能就形成硬结了,在肌肉的地方不容易吸收。(存疑)
我问道,国内外关于支原体肺炎的治疗指南都建议用大环内酯类的阿奇霉素,现在孩子已经吃了一天的红霉素,是可以更换吗?
医生说,最好别换了,你家孩子才2岁,用红霉素更安全一些。(我个人觉得,针对不同的病情和病程,应用哪种药,医生是有自己评估风险和收益的价值标准的。我后来咨询我的一个不在本地的儿科医生朋友,她也说,在她们的医院,5岁以下的小儿,还是会首选红霉素的。)
医生又问小马是否发烧?
我回复说,中午耳温枪39.3,给了3ml对乙酰氨基酚,之后就没有在烧。
医生说,那我就不给你加退烧的药了。
我说,但是有一个地方我很困惑,我发现孩子返流的情况很严重。不知道是深咳刺激引起的返流,还是返流刺激到呼吸道,引起的咳嗽。常常听见咳嗽之后,有数次的吞咽声。
医生说,这个确实不好判断。等好了,可以带去小儿消化内科看看。
我请医生开好处方,先回家观察一下小马的状态。如果需要输液,我想就在家附近的医院打。
支原体是一种大小介于细菌和病毒之间的致病微生物,感染之后,可能会出现类似感冒咳嗽的症状,有的孩子也会出现发热的情况。通常医生会通过临床症状,化验,病原检查和影像来判断。
比如,小马的血常规提示白细胞高,淋巴细胞比率高,病原学检查支原体弱阳性,影像检查提示肺炎等。一些早期的支原体肺炎,医生听诊是听不出什么的。所以,请别拒绝医生从专业角度开出的检查。
昨天有妈妈提出,这次小马生病,是不是我大意了,才让孩子得了肺炎。我觉得还真不是。早期小马的表现就像是普通的感冒咳嗽,普通的病毒性感冒咳嗽,是自限性的,我不会盲目带孩子跑医院的,会在家加强护理的。小马大概低热了5天,我观察到了三凹,小马起了高热,我们就立刻去了医院。很多支原体肺炎在早期病原检查的时候,会出现假阴性,血清特异性抗体产生量少,滴度低,也会检查不出来的,用药治疗也会没有针对性。
支原体抗体在感染一周左右,才能被检测到。小马去检测时,抗体的滴度是大于等于1:160,正提示是一个急性感染期。在我看来,我们去的正是时候。如果真的等待搬完家才去,可能才是耽误了小马的病情。现在想来,我很感激,在盛京那天的医生,即使病原检查结果没出来,也经验性的让我先给小马口服上红霉素。
因为支原体是没有细胞壁的,所以作用于细胞壁的抗生素,比如头孢,对支原体是毫无作用的,支原体只对大环内酯类的抗生素敏感。国内外的治疗指南,都会首推阿奇霉素作为一线用药,因为阿奇霉素的生物利用度比较高,效果好,对肠胃刺激也小。红霉素,也属于大环内酯类的药物,但对肠胃有刺激,对于较小的婴幼儿,更安全一些。
我查到2015年《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》上,关于这两种抗生素的用法,给出了这样的建议:
阿奇霉素:10mg/kg/d,qd(代表间隔的意思,qd代表每天一次),轻症3d为一个疗程,重症可连用5~7d,4d后可重复第2个疗程。但对于小婴儿,静脉制剂的使用要慎重。国外也有推荐疗程用3停4,用5停2的。具体用药的方法,请一定遵医嘱,遵医嘱,遵医嘱。
对于红霉素,用法是10~15mg/kg/次,q12h(间隔12小时一次),疗程10~14d,个别严重的可适当延长。
停药依据临床症状、影像学表现以及炎症指标。
这里再次提醒,抗生素是处方药,是处方药,是处方药,应用抗生素一定要遵医嘱,足量足程用完,不要擅自停药,如果细菌、微生物没有彻底清除,擅自停药会导致病情反复,也会诱导耐药菌的产生。
昨天有妈妈在推送里留言说自己停药,导致了孩子病情的反复,所以,请一定吸取教训,抗生素不能滥用,但如果决定用上,就要遵医嘱,足量足程。用药是很专业的事情,我不是专业人士,只是把我当时掌握到的信息,放在这里,具体用药,一定要遵医嘱。
等我去医院取完结果回家,发现小马的精神状态开始不太好了。上午还能和辰辰一起在搬家车,七姥爷的吉普车里玩耍,等我从医院回来,小马就昏昏欲睡了。我离开姥姥家去取结果的时候,小马就在睡着,等我回来,姥姥说,小马在床垫上玩小汽车,推推就又睡了,一直昏昏沉沉的,中午下午都没怎么吃东西,给水都不喝。看到我回来,哭唧唧的说“找妈妈,想吃妈妈奶。”
一直到晚上7点多,小马都是这样的状态,静静的靠在我怀里,我们坐在姥姥家的落地窗前看马路上来往的车。小马滴水不进,精神萎靡,而且呼吸急促,幼儿急疹烧到40.1的时候,都没有这样的状态。
这时,我觉得,靠口服药,可能真的控制不住病情了。我决定先带小马去家附近的医院输液,控制住病情,以免继续蔓延。
那时,如同学和小马奶奶在我们租住的房子里清洁卫生,和房东交涉退还剩下的房租。等他们回来我们一起去医院时,已经7点多。我们一行人,去了姥姥家附近的中国医科大学第四附属医院。
到了医院挂急诊,把检查的结果拿给医生看。当天晚上值班的女医生也是很有意思,尽管沟通不算顺畅,但我非常能够理解她。大致的对话记录如下吧:
医生:输液不能光用红霉素,得加上头孢。
我:为什么要加上头孢呢?用头孢的指症是?
医生:你这血常规白细胞高,说明有感染,得用头孢。
我:白细胞高是不是支原体肺炎引起的身体反应呢?
医生:你不明白,是因为白细胞高,有了感染,才导致了肺炎。
我:我真的没太明白。我觉得是因为感染了支原体之后,身体发生了反应,有了炎症,白细胞升高了。
医生:你把因果弄反了。(这时,她已经有点不耐烦了。可能我们沟通真的没能理解对方。)
我:支原体感染,只用红霉素可以吗?(我当时查到的治疗指南上,没有红霉素和头孢联合用药的情况。所以有点疑惑。但我在那么短的时间里,查到的信息肯定不完整,而且,医生会根据临床的情况来判断,用药是很复杂的事。尽管我愿意尊重医生的判断,也想弄清楚用药的原因。)
医生:你这片子,是肺部的实变影。我判断是支原体肺炎合并了细菌性肺炎,所以要加头孢。(记得前面,我提过吧,之前盛京的医生说,片子上看并没有实变影。每个医生对于影像的判断都不同,会受到阅片经验的影响,我愿意听不同的意见,这样能帮助我做出判断。)你要是不想加头孢,你就在医保本上签字。(她已经完全不耐烦了。)
这是一个很慎重的选择。我需要替小马决定,是否要头孢和红霉素联合用药。每一个决定的背后,都需要承担责任。
我:好。那您写上,我签字吧。
医生愣了一下,在医保本上写着,“患儿家属拒绝使用头孢,要求只用红霉素。”
我在后面签上了我的名字。
我会签这个字,绝不是因为我自己查到的治疗指南没有提到联合用药,而是我在盛京经历的两个医生,给出的医嘱都是只用红霉素。我愿意签这个字,更多的是因为我信任之前经历的两个医生对抗生素使用的审慎态度,也完全能够理解面前这个医生的诊疗困境。
如果只用红霉素,可能会效果很慢,头孢一上可能很快见效,家长也少一些焦虑。但我知道生病和痊愈都是一个过程。我愿意尊重这个过程。
小马2岁以来,人生第一次打点滴。尽管我之前做了心理铺垫,给小马讲述打点滴的过程是什么样的,疼痛是什么感觉,为什么我们现在不得不打点滴。但小马看到身边的小朋友打点滴大哭,也被吓得开始带着哭腔跟我说,“咱们不打点滴吧,宝宝害怕。”
我跟他说,如果小马害怕,妈妈就紧紧的把小马抱住,保护你。
因为小手血管太小,两天都是挨了针后,找不到血管,针被护士阿姨不停的捅着找方向。小马哇哇大哭,一边哭一边大喊,“找妈妈,找妈妈,盖上吧,咱们去外外吧,好了,好了。妈妈保护我,妈妈保护我。”似乎这样喊一喊就能减轻点疼痛似的。
我自以为是个冷漠淡定妈,但这两天,小马打点滴时边哭边大叫“妈妈保护我”时,我真是眼泪刷刷就掉下来了。小马在前面哭,我紧紧的抱着他,头靠在他背上哭。我这边跟很内疚的护士说,别着急,慢慢找,没事的。那边跟小马说,要配合阿姨,不要动。这样的情况下,护士也很着急。终于打上了还跟我和小马说“小姨对不住宝宝了。”
后来的几天,小马一直在扎小脚,因为血管比较好找,右脚更是一排的针眼。昨天,我提前下班去医院看他,看到我来了,小马一激动,脚一踢,鼓针了,整个小脚肿得像馒头一样,鞋子都穿不进去。
小马打的红霉素,刺激血管刺激胃,只能点滴的很慢,第一天,我们晚上8点多去的,打到第二天凌晨3点。打点滴时,小马很烦躁,情绪也不好,不喜欢在医院里待着,因为小脚又不能走路,我让家人把推车带来,小马坐在推车里,打点滴的脚用珊瑚绒的毯子轻轻的包起来,我们推着他在医院楼下散步,有时会走得远一点,去附近的KFC买点沙拉吃,或者去周边环境好的小区里面安静的散散步,等小马睡着了,再推车回到医院的休息区。(请别学我,正常输液时是不能离开医院的输液区的。)
我们打车去医院时会路过一座桥,因为医院在路对面,我们要上桥再绕下来。每次路过医院,小马都说,“宝宝不去医大四。”看见车子开过医院了,小马就拍手说,“太好了,宝宝不去医院了,宝宝去姥姥家。”等一会儿发现车子又绕回来了,又哭丧着脸抱着奶奶说,“宝宝不想去医大四,宝宝不打点滴。”
后来几天打点滴,小马似乎已经知道了过程是什么样的,之前打针,拔针都要撕心裂肺的哭一场,这几次,拔针都没有哭,紧紧的抱着我说,宝宝害怕,妈妈保护我。
今天,听姥姥说,打针就哼唧了两声,一边掉眼泪,一边跟护士说“谢谢阿姨。”(没人教过他这个。我只是跟他说过,医生和护士的工作都是帮助人们恢复健康的。每次看到急救车驶离车库,我也会告诉小马说,Ambulance是去抢救病人了,把病人接回医院,请医生和护士帮助他恢复健康。)
点滴打到第4天,我们遇到了一个值班的男医生。那是整个病程中,小马状态最让我担心的一天。5天,几乎没有吃任何东西,喝水也非常少,只吃母乳。
我从宜家置办完家具赶到医院,小马都不说话,也不笑,非常蔫,迷迷糊糊的,头歪在推车的一侧,嘴唇都干裂的都是小口子。我带他去找医生,医生用听诊器给小马听听,小马竟然都无力挣扎,虚弱的连抗议都不想表示。
医生看小马这个状态,有点担心,说,小孩子是完全不装病的,如果发蔫,精神头不好,就说明很严重,肺炎也会让心脏跟着受累。在我把盛关于心肌酶的检查结果拿给他看时,他建议我们今晚留院,如果今晚小马还在发烧,明天就要先复查片子,看看情况,再上头孢。因为值班,医院晚上没有什么人,我又和医生就小马的情况聊了很久。
这时,我也在怀疑自己,是不是因为之前没有上头孢,耽误了病程。
所以,每一个替孩子做出的医疗决策都需要家长承担决策失误的风险。我和如同学通电话,商量今晚要不要留院。因为小马的状态真的是非常令人担心。但如同学的一句话点醒了我,他说,如果你5天几乎滴水不进,茶饭不思,你也会虚弱的不想说话的。
那天我还是把小马带回了家。我觉得没有比家更放松,更舒适的地方。良叔叔陪着小马玩云梯消防车,小马躺在床上用手推车,推了几下就迷迷糊糊的睡着了。
此时,小马已经不怎么发烧了,偶尔耳温枪38.3,通常都在耳温枪37.6左右。按照常理去想,药物早就起了作用,这么蔫的状态,也确实非常奇怪。那一晚,我几乎都没睡,数小马的呼吸,摸脉搏,掐表数他的心跳。
每次咳嗽,小马都会爬起来,一边哭,一边找妈妈,大概四五次,这次仔细的观察,我这才发觉,似乎之前不是因为返流才咳嗽,而是小马在试图吞咽咳不出来的痰。当然,也有可能是红霉素刺激肠胃,引起的恶心。我想,明天是不是可以上点雾化或者加一些化痰的药。
第二天早上,小马醒来就对我嘻嘻嘻嘻的笑。要去我们的次卧找叔叔玩,大喊叔叔的大名,“良,良,你在哪里呢?”因为新家的厨房台面还没有安装,水槽被拿走去焊接,小马爸买了早餐回来。小马要求吃奶,我一边吃发面枣糕,一边喂奶,小马指着枣糕说,“宝宝要吃这个。”一小口枣糕,一口白开水,竟然吃下了1/4个发面枣糕,这让我们都很高兴,昨晚全家的担心,都一扫而光。
到了医院,我找到昨天的医生,听到小马的情况好转了,医生也很高兴。我反馈了小马晚上有痰咳不出影响睡眠的事,医生在纸上给我画了一幅图,告诉我为什么痰会反反复复在呼吸道上上下下咳不出,然后在小马的点滴里加了化痰的药,帮助痰液稀释。
晚上,我们也把家里的加湿器打开,保持室内的湿度。夜里咳嗽的情况似乎也有了好转。
(小马昨天回家之后,抱着Bear说,“我好爱你呀。”然后mua的亲了一下~)
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