新冠发热要用地塞米松吗？如何合理使用糖皮质激素？

糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制。新冠病毒感染诊疗方案中也有推荐使用糖皮质激素，然而当下常见的地塞米松用于新冠病毒感染导致的发热是否正确合理？糖皮质激素在新冠感染患者中合理使用和注意事项有哪些？

让我们先从糖皮质激素的合理使用，开始说起。

糖皮质激素的合理使用

一、药理作用及适应症 [1]

糖皮质激素主要有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用，主要用于内分泌系统疾病、风湿性疾病及自身免疫疾病等。

具体详见下表：

二、药动学特点 [2]

糖皮质激素的基本结构为类固醇，由三个六元环与一个五元环组成。不同的糖皮质激素作用特点不相同，具体详见下表：

全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松，以及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。

按作用时间分：

短效：氢化可的松、可的松；

中效：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙；

长效：地塞米松、倍他米松。

根据抗炎作用强弱，常用口服糖皮质激素间等剂量换算为：

氢化可的松 20 mg = 醋酸泼尼松片 5 mg = 地塞米松 0.75 mg = 甲泼尼龙 4 mg。

三、应用范围 [2]

不同糖皮质激素的作用特点不同，适用范围也不相同。

四、用法用量 [2]

不同疾病的治疗方案使用的糖皮质激素给药剂量不同，以泼尼松为例：

使用疗程

 

短程治疗：疗程小于 1 个月，适用于感染或过敏性疾病，如结核性脑膜炎、肺孢子菌肺炎、重症药疹等。停药时需逐渐减量至停药。

长程治疗：疗程大于 1 个月，适用于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。需逐渐减量，维持治疗可采用每日或隔日用药。

如何撤药

短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循「先快后慢」原则。 

五、特殊人群用药 [2-4]

妊娠期用药

妊娠期女性应用糖皮质激素可能增加胎儿发生腭裂的风险，但是绝对危险度很可能较低，任何情况下对妊娠期女性应用糖皮质激素时需充分向患者交代可能的致畸风险。

不同激素进入胎盘的比例不同，治疗的疾病不一样，氢化（可的松）主要用于治疗孕妇疾病，泼尼松可同时治疗孕妇和胎儿疾患，而地塞米松主要用于治疗胎儿疾患。不同制剂的胎盘通过特性和安全性具体详见下表：

* 注 ：FDA 分级 C 级表示尚未对妊娠期妇女及动物进行研究，只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用；FDA 分级 D 级表示有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后有益。

哺乳期用药

哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时，则不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

儿童用药

儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）计算具体用量，参考如下：

* 注：小儿体重推算公式：婴儿 6 月龄前体重估计（kg）= 月龄 × 0.7 + 出生体重（kg）；7~12 月龄体重估计（kg）= 月龄 × 0.5 + 3；1 岁以上体重估计（kg）= 年龄 × 2 + 8。

肝功能不全用药

不良反应 [2]

药物间相互作用 [5]

需谨慎与糖皮质激素联用的药物如下表：

新冠感染患者如何合理使用糖皮质激素?

《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗方案（2022 年 12 月版）》[6] 推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松 6 mg  qd，也可选用等剂量的其他激素，如甲泼尼龙 32 mg、泼尼松 40 mg 或氢化可的松 150 mg，一般不超过 10 天，如时间偏长不要骤停。

美国华人医生抗疫治疗经验和最新进展特别专题讲座 [7] 中推荐：新冠病毒感染伴缺氧（血氧饱和度＜92%）的患者可使用糖皮质激素，首选口服或静脉地塞米松 6 mg，连用 10 天，若患者在 10 内出院可停用地塞米松，若患者住院期间地塞米松使用疗程达到 10 天仍未出院，这时也需要停用地塞米松。若没有地塞米松，可选用等效剂量的甲泼尼龙（32 mg）、泼尼松（40 mg）或氢化可的松（150 mg）。

《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[8] 糖皮质激素用于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过 10 日）使用糖皮质激素，建议地塞米松 5 mg/日或甲泼尼龙 40 mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。

《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）》[9] 中指出，对于病情较轻而无需氧疗患者，不应使用糖皮质激素。

综上所述，对于轻型新冠感染患者使用地塞米松退热是不可取的，卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23 号） [10] 指出，不能以单纯退热为目的使用糖皮质激素，以避免增加药品不良反应。

临床其他不合理使用情况

地塞米松用于扁桃体炎的抗炎治疗

地塞米松虽有抗炎作用，可使红肿热痛症状得到改善，但对病原微生物并无抑制作用，且由于其能抑制炎性反应和免疫反应，降低机体防御能力，反而有可能使潜在的感染病灶活动和扩散，给细菌病原体可趁之机，一般感染无需使用。

地塞米松用于腰痛患者

地塞米松有很强的抗炎作用，能降低局部毛细血管的通透性，抑制炎性浸润，缓解红、肿、热、痛的症状 ，但也会影响医生对患者病情的诊断，影响患者的及时治疗。卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》( 卫办医政发〔2011〕23 号) 指出以止痛为目的使用糖皮质激素是不合理的。

地塞米松用于口腔疱疹

口腔疱疹由病毒引起，地塞米松无抗病毒作用，用后反而会降低机体的防御能力，使病毒感染扩散和加重。

地塞米松注射液用于预防头孢菌素类抗菌药物过敏反应 [11]

从起效时间来看：地塞米松起作用分为基因组效应和非基因组效应 ，以前者为主，通过受体复合物与 DNA 的结合影响基因表达发挥作用，此过程至少需 1 h 以上。而头孢菌素引起的严重过敏反应多为 I 型反应，往往在数分钟内发生，其作用迅速而强烈。因此，预防性给予地塞米松可能并不足以完全预防过敏反应。

从地塞米松的 ADR 来看：地塞米松可引起过敏反应 ，甚至过敏性休克。地塞米松与多种药物联用时，常会将过敏反应产生的原因归于其他药物。混合静脉滴注时出现 ADR，很难判断导致过敏的真正原因。