沙滩椅位和侧卧位在肩关节镜手术中的应用

本文原载于《中华骨科杂志》2017年第12期

肩关节在解剖学和生物力学上被称为不稳定关节^[1]，同时包括肩锁关节也是不稳定关节^[2]，所以在遭受外力时容易损伤。以前为诊断和治疗肩关节疾病往往需要切开肩关节，术中出血多，术野不清晰，手术损伤神经、肌肉的风险大，而且患者术后恢复时间长，并导致瘢痕遗留等问题。目前的肩关节镜手术可以通过微创技术获得高清视野,可以明确诊断肩关节内病变，进行有针对性的治疗，治疗效果明确，手术风险远远低于开放手术。与传统手术相比，肩关节镜手术优势显而易见，创伤小且术后恢复快^[3]，因此，这种技术被广泛应用于临床，包括对一些复杂肩关节疾病的诊断和治疗，如钙化性冈上肌腱炎^[4]、骨缺损性复发性肩关节前脱位^[5]等。

与所有手术一样，肩关节镜技术的应用及其手术体位的摸索也经历了漫长的过程。1931年Burman^[6]首次报告了关于肩关节镜的尸体研究。随着时间的推移，肩关节镜技术被逐渐用于临床。初期临床医生在肩关节镜手术中患者体位主要是侧卧位（图1A）。自从Skyhar等^[7]在1988年报告在肩关节手术中采用沙滩椅位（图1B）后，肩关节镜手术体位就主要以这两种体位为主，可以说手术体位因素对于手术进程的影响非常大，甚至可能影响患者的预后^[8]。因此，关于肩关节镜手术中体位的争论也一直持续至今。

图1

肩关节镜手术中体位主要为沙滩椅位和侧卧位A患者取侧卧位的示意图，患者肩部术区暴露充分，因需要患肢的持续牵引，术中患者肩关节活动受限B患者取沙滩椅位的示意图，患者上半身接近于垂直位，肩部术区暴露比较充分，关节镜下所见与肉眼平视的肩关节解剖结构相一致

本文以'关节镜'、'肩'、'沙滩椅位'、'侧卧位'、'beach chair position'、'lateral decubitus position'、'arthroscopy'、'ar-throscopic'、'arthroscopically'、'shoulder'等作为检索关键词在Pubmed、Embase、CNKI、万方数据库进行检索,文献的语种限定为中文和英文，年代不限。文献纳入标准：①与肩关节镜技术相关的研究；②与沙滩椅位或侧卧位相关的文献。排除标准：①内容重复的文献；②证据等级不高，质量较低的文献；③与主题相关性不高的文献；④无法获取全文的文献。共检索到文献449篇，依据上述纳入和排除标准，共排除400篇文献，最终纳入文献49篇，包括中文文献1篇，英文文献48篇（图2）。

图2

文献检索流程图。最终纳入文献49篇，包括英文48篇、中文1篇

一、两种体位术中操作的比较

沙滩椅位和侧卧位是肩关节镜手术中最常用的体位。沙滩椅位时患者接近人体正常解剖体位，术者在术中操作时具有比侧卧位更好的解剖学视角及操作体验（图3），而侧卧位时因患肢持续牵引增加了肩关节和肩峰下的操作空间，扩大了手术视野^[9,10]。Steingard^[11]报告患者取侧卧位时在肩部开放手术后外科医生可以将关节镜插入肩关节检查手术修复情况。虽然侧卧位拥有更宽广的器械操作空间，但取沙滩椅位时患者肩关节内的结构与取侧卧位时本质相同，在此种体位下进行局部神经阻滞比较容易，更可以在不改变体位的情况下随时可转为开放手术^[7,12,13]。从以上的文献报道中我们发现侧卧位时由于牵引的存在，对于肩关节内结构会拥有更大的手术视野和仪器操作空间，而沙滩椅体位时外科医生的解剖学操作体验更佳，也是可转为开放手术的潜力体位。

图3

肩关节镜术中盂肱关节内所见，B为肱二头肌腱长头（biceps tendon），G为肩关节盂（glenoid），H为肱骨头（humeral head），L为肩关节盂上唇（superior labrum）A患者侧卧位时盂肱关节内结构的相对位置情况，肩关节盂关节面比较水平B患者沙滩椅位时盂肱关节内结构的相对位置情况，肩关节盂关节面比较垂直，接近人体正常解剖位置，与侧卧位相比较，沙滩椅位更符合术者的解剖学思维和操作

二、与术中体位相关的风险

（一）脑缺血事件

由于沙滩椅位较侧卧位存在更大的体位变化，而且上半身处于半直立状态，手术期间患者取沙滩椅位导致血流动力学变化可能会引发患者的脑缺血事件。Murphy等^[14]在病例对照研究中应用近红外光谱定量监测区域脑组织氧饱和度，发现与侧卧位相比，取沙滩椅位的患者在肩关节镜手术中脑氧饱和度明显减少。沙滩椅位通常用于肩关节镜和肩的开放手术，Friedman等^[15]通过对美国肩肘外科医生大宗病例的电子邮件调查分析（共计274 225例患者，手术体位为沙滩椅位和侧卧位，且大部分病例为关节镜手术，其中沙滩椅位手术量估计为173 370~209 628例，侧卧位手术量估计为64 597~100 855例），研究结果显示术中脑血管事件总发生率为0.00291%（8/274 225），而所有脑血管事件均与沙滩椅位的手术有关。Pant等^[16]纳入9项应用近红外光谱测定沙滩椅位患者脑氧和的研究，共计339例患者，分析发现脑缺血事件与沙滩椅位的位置升高程度存在很强的正相关性。Buget等^[17]在患者自仰卧位改为沙滩椅位的研究中发现患者平均动脉压和脑血流量均明显减少，也证实了沙滩椅位与脑血流量减少有关。

最近在一项前瞻性研究中超过55%的患者在沙滩椅位下接受肩关节镜手术时发生了脑缺血事件,明显高于Fried-man等的研究结果，但在同样体位下未接受全身麻醉的志愿者未观察到大脑的去氧饱和事件^[18]。可见全身麻醉同样是沙滩椅位下引起患者发生脑缺血事件的危险因素，避免在沙滩椅位行全身麻醉可以减少缺血性脑神经损伤的风险^[19]。患者手术时坐姿体位和全身麻醉的组合被认为对脑灌注有潜在危害性^[20]。研究发现肩关节镜手术时沙滩椅位下患者麻醉方式的不同，脑缺血事件的发生率明显不同，相对于全身麻醉而言，区域麻醉患者脑缺血事件发生率更低^[21],脑氧饱和度下降更少^[22]，且具有比全身麻醉患者更好的心血管稳定性^[23]。但是少数学者提出了不同的意见，Tange等^[24]研究认为全身麻醉和沙滩椅位的变化不会导致患者脑组织氧指数变化。

患者在沙滩椅位下进行肩关节手术，脑缺血事件的发生可能会进一步引起与脑损伤相关的神经认知并发症。Sala-zar等^[25,26]指出沙滩椅位下肩关节手术后产生神经认知功能障碍所需的脑缺血程度和持续时间仍然不确定。为此，其进一步对相关文献进行回顾性分析，共纳入10篇文献，包括24 701例患者，结果发现沙滩椅位行肩关节镜手术，术后仅有1例患者发生神经认知缺陷（总发病率为0.004%）^[27]。可以看出沙滩椅位患者术中脑缺血事件的发生和术后神经认知并发症并不具有相关性。大脑的脑灌注存在一定的自动调节范围，脑灌注能从压力依赖性变为独立性^[28]，这或许能对上述的不相关性作出解释。为了预防沙滩椅位下破坏性结局的发生，在不断监测脑氧饱和度的同时，也迫切地需要更多关于脑组织氧饱和度安全下限的临床研究^[29]。上述脑缺血事件均与沙滩椅位有关，而关于患者肩关节镜手术时侧卧位下脑缺血事件的报道较为罕见。Zeidan等^[30]报告1例52岁男性患者侧卧位术后出现脑卒中，并建议医生注意这种非体位引起的潜在并发症。

总而言之，患者脑灌注不足导致的并发症可能是永久性神经障碍、中风或死亡^[31]。文献报道指出在全身麻醉下肩关节镜手术时患者沙滩椅位与诱导性低血压联合能明显降低区域性脑氧饱和度^[32],而且相对低血压时大脑中动脉的血流速度也会下降^[33]。因此，术中需要对患者脑灌注和血压严密监测，避免低血压^[34]，并尽可能避免全身麻醉，才能进一步提高沙滩椅位下患者肩关节镜手术的安全性。

（二）神经、血管损伤风险

关于对腋神经损伤的尸体研究发现盂肱下韧带后束褶皱时在沙滩椅位下行肩关节镜操作比侧卧位更容易损伤腋神经^[35]。文献报道沙滩椅位下行肩关节镜手术后发生颅神经痛,在排除颅内病变原因后，认为不排除体位因素引起的可能性^[36]。枕小神经和耳大神经是颈神经的浅表上行分支，因为其解剖位置表浅，在全身麻醉下取沙滩椅位时可能受到压迫损伤，出现罕见的神经痛或感觉异常^[37,38]。Satin等^[39]报告4例患者沙滩椅位手术后出现股外侧皮神经麻痹。还有文献报道沙滩椅位手术后出现罕见的塔皮阿氏综合征（疑核舌下神经核性麻痹），且导致该患者神经的永久性损伤^[40]。当患者于沙滩椅位时，在肩关节5点钟位置应用内向外或外向内的关节镜检查技术时存在潜在的头静脉或关节软骨损伤风险^[41]。但一项尸体研究表明进行前入路操作时肌皮神经和头静脉在侧卧位比沙滩椅位更容易受到损伤^[42]。

由于体位设置的不同，侧卧位需要患肢的牵引才能完成体位的定位^[43]，术后可能并发臂丛神经麻痹、血管和软组织损伤等并发症^[9]。Asparouhoff^[44]在1986至1997年对146例患者进行肩关节镜手术，侧卧位占25%，其中2例患者术后因牵引而发生尺神经损伤。

沙滩椅位和侧卧位在手术中均有固定的设置，手术中需根据患者的具体情况，尽量避免神经、血管损伤的发生。

（三）血栓栓塞风险

肩关节镜手术是最常用的骨科手术之一，血栓栓塞并发症被认为是罕见的并发症。一项涵盖1 908例患者回顾性研究显示，所有患者均在侧卧位下行肩关节镜手术，术后6例患者被确诊为血栓栓塞（发生率为0.31%），其中深静脉血栓形成5例、肺栓塞4例（3例患者同时出现深静脉血栓和肺栓塞），但未出现死亡病例^[45]。Edgar等^[46]报告3例患者侧卧位手术后发生肺栓塞，并提出尽管患者在上肢肩关节镜手术后发生肺栓塞比较罕见，但矫形外科医生必须具备简单肩关节镜手术后患者可能并发肺栓塞的意识。除血栓形成的一般状况（个人或血栓栓塞家族史、血栓形成的遗传风险因素、吸烟等）、手术时间延长、臂丛神经阻滞等因素外，侧卧位的牵引力也是肩关节镜手术后发生血栓的危险因素^[47]。

虽说侧卧位手臂牵引力为血栓形成的危险因素，但沙滩椅位术后发生血栓栓塞并发症也有相关报道。Schick等^[48]回顾性研究15 033例患者，所有肩关节镜手术均为沙滩椅位，22例术后发生静脉血栓栓塞，发生率为0.15%。Manaq-ibwala等^[49]认为肩关节镜检查后血栓栓塞现象的真实发生率可能高于目前文献报道,因此，在术后评估患者时必须保持高度的怀疑态度，以避免漏诊。无论是侧卧位还是沙滩椅位，虽然发生概率很小，但外科医生需要具备患者在肩关节镜检查后可能发生血栓栓塞并发症的意识。

（四）空气栓塞风险

关于肩关节镜手术中发生空气栓塞的报道较为罕见。Peruto等^[10]报告与侧卧位相比，沙滩椅位在理论上会增加患者发生空气栓塞的风险。Pohl和Cullen^[50]同时也指出虽然约20%的人群存在卵圆孔未闭，但在闭合肩部手术时空气栓子通过卵圆孔进入血液循环的概率微乎其微，但在开放性肩关节手术中一定要考虑空气栓塞的风险。可见与侧卧位相比，肩关节镜手术时沙滩椅位可能会存在潜在的空气栓塞风险，但风险非常小。

（五）其他风险

Ercin等^[51]报告1例在沙滩椅位下行肩关节镜手术时由于冲洗液外渗引起胸部肿胀的病例，分析原因可能是由于肩关节镜手术时导致肌肉间室内的压力明显增加所致。沙滩椅位下手术由于冲洗液外渗进入软组织压迫气管造成气道不完全阻塞也偶见报道^[52,53]。蒋嘉等^[54]还报告1例沙滩椅位下肩关节镜手术时因大量灌注液渗漏压迫气道，术后患者发生负压性肺水肿。

三、沙滩椅位和侧卧位的术后疗效对比

这方面的对比研究目前较为罕见。2014年发表在关节镜杂志上的一篇荟萃分析，共纳入64篇肩关节镜研究文献，包括沙滩椅位38篇，侧卧位26篇。这项研究总共包括3 668例（均为单侧手术），沙滩椅体位2 211例患者[平均年龄（26.7±3.8）岁，男性占84.5%]，侧卧位体位1 457名患者[平均年龄（26.0±3.0）岁，男性占82.7%]；沙滩椅位组患者平均随访（49.8±29.5）个月，侧卧位组患者平均随访（38.7±23.3）个月；结果显示沙滩椅位组患者肩关节前方不稳定的总体复发率平均为14.65%±8.40%（0~38%），侧卧位组患者为8.5%±7.1%（0~30%），两组的差异有统计学意义（P=0.002）。因此，指出应用肩关节镜手术治疗肩关节前方不稳定患者，两种体位术后的复发率均较低，但是相比沙滩椅位而言，侧卧位患者的术后复发率更低^[8]。

四、两种体位的设置成本

很多外科医生是侧卧位的支持者，认为沙滩椅位设备昂贵是其一大缺陷。Peruto等^[10]研究已经指出沙滩椅位设备价格远远高于侧卧位设备。目前缺乏对于两种体位术后疗效和安全性的大样本、多中心的对比研究，两种体位在肩关节镜手术中对于具体肩关节疾病的优越性还不确定，经济因素可能会限制沙滩椅位在一些医疗单位中的应用。

近年来沙滩椅位和侧卧位广泛用于肩关节镜手术，术后均能取得满意效果。大多数外科医生使用相同的体位来完成几乎所有的肩关节镜手术。虽然沙滩椅位或侧卧位在肩关节镜中优越性仍在辩论，但我们认为每个体位均有其优、缺点，对于不同患者应有不同的体位选择。沙滩椅位接近解剖学体位，基本与肉眼平视的解剖结构一致，不需要上肢的持续牵引，术中可自由活动肩关节，关节内检查比较方便，且避免了神经的牵拉损伤。而且可根据手术中的需要随时转为开放手术。但患者取沙滩椅位时可能会出现大脑灌注不足引起的脑缺血事件，虽然罕见，但存在进一步导致神经认知障碍的可能性。相对于沙滩椅位，侧卧位也有其优势及不足，术中术野暴露充分，上肢持续牵引，无需助手扶握，手术操作方便，脑灌注不足的风险低，但存在外周神经功能障碍及臂丛神经牵拉损伤等风险。

Rains等^[55]认为肩关节镜手术不管是取沙滩椅位还是侧卧位，主要并发症如终末器官损伤或永久性损伤非常罕见。外科医生必须深刻认识到与此两种体位相关的并发症，结合患者个体情况，手术中积极与麻醉医生协调配合，尽量避免并发症的发生，充分发挥手术体位的潜力。

“参考文献略”