——熊继柏《中医治疗要辨证论治》讲座有感
中医附一特聘全国名老中医熊继柏教授为学术顾问，这是个振奋人心的消息。今日，在附一多功能会议厅，举行了熊继柏教授的受聘仪式暨专题学术讲座，熊老主讲了《中医治疗要辨证论治》，这对我之前写的《中医不传之秘》，正好是一次证实和补充。
所以，这里再谈中医不传之秘，实际就是想借熊老的话简单说说辨证论治。
中医治病，最大的特点就是辨证论治，这同时也是中医和西医最根本的区别。
西医看病很简单，一个病人进来，首先询问病史，主诉是什么，有什么伴随症状，有什么既往史、个人史、婚育史、家族史，问完，简单做下体格检查，医生大概心里有个底了，然后就叫病人做化验、B超、X线、CT、MRI，甚至血管造影、放射核素等，当然，这些也不是全做，有必要的让病人做。检查结果出来了，好，明确诊断，完了开点药。西医做事，不管是临床也好，研究也好，讲究凡事要有个依据。所以他们开药，一般都有个标准，什么诊疗规范啊，临床指南啊（不排除一些医生为了经济效益乱开药的可能）。一旦用了治疗患者病情没有好转，那西医就没有办法了。
中医治病不一样，为什么很多人说中医不科学，中医治病疗效不准确？因为中医没有一个定性规范在那里。我们有很多不理解中医的人，包括很多知名的专家教授，都在说中医需要一套诊疗规范，现在很多中医院校，包括中医的权威研究机构，也都在搞研究，想要制定出一套中医诊疗规范出来。前不久在湖南还召开了一个世界性的中医诊疗标准会议，说要把中医规范化。其实，大家动脑子想想就知道了，中医几千年的经验，出现了无数的流派，无数的学说，却从来没有制定过一个规范或者说是标准，为什么？因为中医根本不可能有所谓的规范化或者是标准化治疗。其根本原因就是中医基本特点——整体观念和辨证论治。
辨证论治，归根结底是个主观的过程。医师在给病人看病的过程中，通过望闻问切这四个手段采集病史，这四个手段无疑都是主观的，不同的医生对于同一种事物有不同的看法。古人云“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”，这四句话说明了中医在诊疗的过程中，靠着四诊手段的高明程度，可以知道一位医生的水平。
这里我举个熊老治病的例子，说明中西医治病的不同。
某男，35岁，病发高热，曾在有“北协和，南湘雅”的湘雅医院治疗月余，高烧不退，可以考虑到的相关检查一个不漏全做过了，就是查不出原因，治疗无非就是抗感染、退热、补液等对症支持治疗，高烧就是不退。其父亲乃是湘雅医院教授，心知病情严重性，心急如焚，但又无能为力。经熟人介绍遂找熊老诊治。熊老只是问了几句：“发烧有没有规律性，上午烧些、下午烧些、还是晚上烧些？”答曰“下午烧些”。“还有什么不舒服？”“肚子胀痛”“大便如何？”“稀，每天3，4次”一看舌象，舌红苔黄腻；把脉，沉而滑数。病看完了，熊老随手起笔写下一处方7付，嘱咐一番，起身送客。病人父亲一向不信中医，看熊老三言两语便看完了病，很是怀疑，乃在背后对熟人说“熊某看病未免草率。”但估计是抱着试一试的想法，坚持服药7付，病情痊愈，后来该教授对熊老感激之至，竟在熊老诊室外面对熊老服服帖帖的鞠躬感谢。我们且不说西医如何对这个病情无效，倒是中医，为什么熊老三言两语便解决了这个所谓的疑难杂症？我在听讲座的当场就想到了熊老的治疗方法。这个病，在中医有两点值得注意。一是发热的规律性——下午发热厉害些。这不是中医所说的“午后发热”吗？这个懂中医的很好理解，一般的病机是湿热内阻。再看看腹胀痛，大便稀，而且一天要拉3，4次，再结合舌脉，不是典型的湿热内阻吗？内阻在哪里？在肠腑。湿热内阻于肠，古人很早就知道了，所以叶天士说，要“荡而涤之”。这个和《伤寒论》里面的阳明腑实证又有不同，阳明腑实我们可以用三承气汤，但是这里我们不能用，因为他大便是稀的，以湿为主。所以熊老用了另外一个方——枳实导滞丸。7付药下去，病好了。这就是西医和中医治疗的不同。
那么，我们应该怎么样辨证论治呢？有几点要注意。
首先，要有扎实的中医理论基础。“台上一分钟，台下十年功”，我们想要在临床上信手拈来的开处方，首先要先背方。熊老对其学生的第一个要求便是要先背熟500首方；其次是背熟经典。其实对于一名中医师来说，这些都是最基本的要求了。这里又讲到了一个问题，那就是临床处方。我们中医看病，习惯说我给你开个方子试试，没有人会说给你开个药试试的，如果有，那他肯定不是地道的中医。正如我在前面讲过，现在的临床医师开处方，那不叫开方，叫开药。患者有什么症状，就给他用什么药，这点熊老特意点出了。我们背方剂，不是简单的背背方歌，而是要连同方剂的功效、主治、方药组成及其在方中的意义都要理解要熟悉。正像前辈说的“用药如用兵”，熊老更提出了“用方如用人”的说法。临床用方，首先要对该方有非常的熟悉，才能得心应手、方到病除。
其次，要有敏捷的思维模式，这里当然也包括了要懂得如何运用中医思维模式。正如我在前面所讲的，现在的医生看病，喜欢用西医的思维去指导中医。这里引用熊老的另外一个病例。
还是在湘雅医院的一位教授，主诉是出黑汗。在湘雅诊断为内分泌失调，治疗了很久，没有任何效果。于是找到熊老给他看病。熊老首先看舌脉。舌红苔薄少，脉细而数。然后问了一句：“白天出汗还是晚上出汗？”“白天出，晚上不出。”然后问，“手足心觉得热吗？”“热。”一摸，手足心是很热的。这就很明显了，阴虚自汗嘛。中医内科书里面，没有阴虚自汗一说，但是临床上有，这就需要临床思维的活跃。然后一想，黑汗，这个是特殊的。为什么是黑色的？因为病位在肾嘛。“（肾）在色为黑”。这就很明了了，肾阴虚导致的黑汗。处方知柏地黄汤，加了止汗的龙骨、牡蛎，既可滋阴，又可潜阳。患者服药一月以后，汗止，嫌中药太苦（黄柏是很苦的），便没再服药。在这期间，患者找了湘雅的几位专家，特意研究了熊老的处方，发现起止汗作用的只有两味药：牡蛎和龙骨。当然，这是用了西医的研究方法。后来患者病又患了，于是便找了那几位教授，说你们研究出了成果那就给我开个药吃吧。于是他们便开了龙骨40g，牡蛎40g，加了黄芪60g。说是此三味药均有止汗作用，就这样吃就行。结果可想而知，无效，患者便又找了熊老，证和前面一样，所以原方继服。一月后，痊愈，后来病情也没有再发了。
这个病案其实告诉我们一个事实，就是中医光靠实验是研究不出什么结果的。因为中医的临床经验需要不断的积累，不断的临证，不断的应用，而不是实验室里面通过几个动物就可以解决的。同时，用西医的思维去思考中医，那也是一个很大的错误，这也是现代中医的一大通病，需要我们去努力的纠正。
辨证论治的关键在于哪里呢？用熊老的话“关键在于病邪性质和病变部位”。这句话很重要，也很值得我们学习。中医辨证的方法有很多，总的有八纲辨证，其次有经络辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证……总结出来，就是“病邪性质和病变部位。”为什么这么说？还是举个实例。熊老曾经治疗一个脱发的患者。是个30多岁的男性患者，很有钱，是个银行行长。为什么我要强调这一点，因为现代的人啊，有钱，有地位，就难免有应酬，喝酒啊，大鱼大肉啊，山珍海味啊，什么都来，这违背了自然法则，也就是中医的养生之道。所以这个行长，他很年轻，但是来找熊老看病的时候，是由两个人扶着去的。当时那看上去像是个70岁病入膏肓的老人。熊老问他什么病，患者当时取下他的帽子（当时大热天的，患者戴着个帽子），指着光头说：“我就是脱发，有一年多了，找了很多医院看，就是看不好，请您给我看看。”“那你还有什么不舒服？”“还有就是拉肚子，少则一天5次，多则一天10把次。这个病我也看了很多，中医西医都看过，就是没有效，有十几年了，所以我也习惯了，您还是给我看脱发吧，拉肚子不管他。”熊老就说了：“这治头发，就好比给花盆浇水，如果花盆里面积不住水了，营养成分都留不住，你说，这花它能长吗？所以你这个病，得先把拉肚子治好，才能给你治脱发。”于是便先治腹泻。这个腹泻也很奇怪，患者说拉的大便是吃什么拉什么，不成形。这个一看就知道，是脾胃虚寒引起的。前面的医生经过了那么多的治疗，不用看病历也知道，无非是温中散寒止泻的一些药。其实这个内经里面把它叫做“飧泄”，“清气在下，则生飧泄”嘛。这是清阳不升啊，所以熊老用了李东垣的升阳益胃汤，加了《伤寒论》的桃花汤。有人或许会有疑问，《伤寒论》不是说“下利便脓血者，桃花汤主之”吗？是治疗便血啊，这里怎么可以用桃花汤呢？其实不然，桃花汤里面有三味药，赤石脂、干姜、粳米。这里既可以温里，又可以固涩止泻，当然可以用。结果患者服了一个月药，肚子不拉了，于是又回来，说要解决脱发的问题。熊老说还不行，要给你巩固一下，所以用了参苓白术散健脾止泻。这个时候加了一味药——鹿茸。为什么用它？古人说肾“其华在发”，肾气充盈，则毛发生长黑亮光泽。所以这里用了一味鹿茸补肾之要药，以资生发之源。三个月后，熊老在坐诊的时候有一位奇怪的人，进门就问你还认识我吗？结果谁也不认识，最后那人自己说了，才晓得原来就是前面这位光头的患者，此时头发已经长的很好，人也精神了，从一个70岁的病态老人变成了30几岁，谁会认识呢。
这就是中医的神奇，一个脱发的患者，不是治脱发，而是通过治疗拉肚子治好了。西医有这个本事吗——没有。
所以，借用了熊老的很多话，也借用了他的病案，只是为了再一次证明我的观点——中医不传之秘在辨证。
转自：http://blog.mzsky.cc/u/26916/blog_64166
附：熊继柏教授辨治汗证的经验
聂
本文原载于《中医研究》2008年第2期。
摘要：介绍熊继柏教授辨治汗证的经验，总结了对自汗、盗汗、阴汗、手足心汗、黑汗及红汗的辨证及治疗方法，并附验案。
湖南省名中医、湖南中医药大学熊继柏教授，任中国中医学会《内经》专业委员会委员，《内经》教学研究会委员。撰写医学著作十七部，在国内各级医学杂志发表学术论文90余篇。熊教授从医50年，始终坚持中医理论与实践相结合，善于辨证施治，精于理法方药，有丰富的临证经验。笔者有幸随师临诊学习，受益匪浅。现择其辨治汗证经验介绍如下，以供同行参考。
1自汗
患者，男，78岁，2006－08－06初诊。诉畏风、自汗、潮热三者交替发作，伴疲乏、口干。诊见舌淡红苔薄黄，脉细。辨证为表虚兼营卫不和之自汗，予桂枝新加汤合玉屏风散加味，方药组成：西洋参片10 g，黄芪30 g，炒白术10 g ，防风5 g ，桂枝5 g ，白芍15 g，炙甘草10 g，大枣6 g ，地骨皮15 g ，天花粉15 g ，生姜3片。服10剂后上症减轻，继服10剂而愈。
按：自汗指醒时经常汗出，活动后尤甚的症状，多由肺卫不固和营卫不和所致。肺卫不固以气虚为主，可见少气乏力，易感冒，舌淡，脉细弱等，兼阳虚者则有恶寒肢冷等症；营卫不和者可见汗出恶风，时寒时热，周身酸痛等症。熊教授治肺卫不固的自汗多以玉屏风散为基本方，气虚甚则加人参、炙甘草益气；阳虚则加附子温阳散寒；自汗甚则加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦等以止汗敛阴。治营卫不和者以桂枝汤加减。
2
患者，女，48岁，2005－04－17初诊。诉近1月来时发潮热、盗汗、自汗，伴手足心热。诊见舌红苔薄黄，脉细数。辨证为阴虚火旺之盗汗，予当归六黄汤加三甲、地骨皮，方药组成：当归10 g，黄芪40 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，黄连3 g，黄柏8 g，黄芩10 g，知母15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，炒龟板30 g，地骨皮15 g。服10剂而愈。
按：睡则汗出，醒则汗止为盗汗，多因阴虚所致。熊教授认为阴虚者多有内热火旺之象，故宜遵东垣之法，滋阴降火，用当归六黄汤。方中当归、二地滋阴养血，芩连清上焦之火，黄柏泻相火而坚阴，黄芪益气固表。若盗汗甚常加三甲（煅龙骨、煅牡蛎、炒龟板）以敛汗固摄，滋阴潜阳；骨蒸潮热者加知母、地骨皮、青蒿等滋阴除蒸。
阳气虚者多自汗，阴虚者多盗汗，是一般规律，但正如《景岳全书o汗证》所言："自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。"因而必须四诊合参，才能辨证准确。
3
3．1
患者，男，40岁，2005－06－22初诊。诉阴囊多汗，自觉口臭，时发口疮。诊见舌苔薄黄，脉细数。辨证为肾经虚热兼脾胃伏火，予知柏地黄丸合泻黄散加减，方药组成：黄柏10 g，知母10 g，炒龟板30 g，熟地黄15 g，山药20 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，栀子10 g，藿香10 g，防风6 g，生石膏20 g，甘草10 g。10剂后口臭已消，口疮未发，阴汗显减，继服知柏地黄丸加龟板15剂而愈。
按：熊教授认为阴汗以外生殖器及其周围汗出为主症，多责之于肝肾。其中因肾阴虚热所致者居多，可以知柏地黄丸加减；若因肝经湿热所致，龙胆泻肝汤加减；亦有兼见腰膝冷痛，阳痿早泄，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉细无力等症，为肾阳虚所致，宜用安肾丸加减。
3．2手足心汗
患者，男，25岁，2005－09－04初诊。诉手足心自汗10余年，手汗尤甚，遇精神紧张则手掌出汗多如水洗，深为苦恼，兼见夜寐欠安。诊见舌淡红苔薄白，脉细。予桂枝龙牡汤加减：黄芪30 g，桂枝3 g，白芍10 g，炙甘草10 g，煅龙骨40 g，煅牡蛎40 g，炒龟板30 g，炒枣仁30 g，浮小麦30 g。服10剂后上症减轻，继服20剂而愈。
按：手厥阴、手少阴、足少阴经循于手足心，与心、肾相关。患者以手足心汗多，手汗尤甚，兼夜寐不安，每遇精神紧张则加重为主症，为心之阳气不足所致。《难经·十四难》云："损其心者，调其营卫。"方用仲景桂枝加龙骨牡蛎汤。桂枝汤调阴阳和营卫，龙骨牡蛎敛汗潜阳，更加炒龟板滋阴潜阳，浮小麦养心止汗，枣仁养心安神而敛汗，使心阳和而汗止神安。
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4．1黑汗
患者，女，20岁，2005－07－15初诊。诉近半年来自汗，汗出色黑，以腋下、乳房及腹股沟为甚，伴手足心热。诊见舌红苔薄黄，脉细数。予知柏地黄丸加三甲散，方药组成：熟地黄20g，淮山药15g，泽泻10g，生地黄10g，牡丹皮10g，山茱萸10g，茯苓10g，黄柏10g，知母15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，炒龟板20g，地骨皮15g。服10剂而自汗减，黑色转淡，嘱继服15剂而愈。
按：此患者自汗而手足心热，脉象细数，乃阴虚之象；然其汗色黑，《内经》云："在藏为肾，在色为黑。"五色合五脏，黑色当属肾，故辨证为肾阴虚热，治当滋肾清热止汗，方选知柏地黄丸加三甲散。
4．2红汗
患者，女, 22岁，2006－06－06初诊。诉长期口舌生疮，面颧部红肿，大便秘结，近1月来出现红汗，以腋下为甚。诊见舌红苔黄，脉数。辨证为心火兼胃火。方用犀角地黄汤合栀子大黄汤加减，方药组成：水牛角片30g，生地黄30g，赤芍10g，牡丹皮15g，栀子10g，生大黄5g。10剂，水煎服。
2006－10－04再诊，诉服上方10剂后红汗全止，口舌生疮亦未发，于是停药数月，近日红汗复作，但较前明显减轻，伴口舌生疮，面颧部略见红肿，喉中多痰，大便秘，小便短黄，舌红，苔薄黄腻，脉数。予泻黄散合泻心汤加减，方药组成：藿香15g，防风10g，栀子15g，黄连10g，黄芩15g，生大黄10g，黄柏15g，砂仁10g，甘草10g，熊胆粉15g，生石膏20g，浙贝母40g。1剂，因患者畏药苦难食，故研末，装胶囊，服1月。
服上方后电话告曰：红汗、口舌生疮，面颧红肿、大便秘均已消失，但手足心热，伴腰酸疼，小便黄，予知柏地黄丸加川牛膝、车前子合二至丸以善后。
按：红汗，又名血汗。《素问o五藏生成》云："诸血者，皆属于心。"《医宗必读》又云："汗者心之液也。"因此，血汗与心关系密切。此患者长期舌疮，兼红汗，是心火亢盛之征；又因脾胃开窍于口，阳明经循行于面，故口疮，便秘，面颧发红是阳明火旺之象，治宜清心火泻胃火。唐容川《血证论o 卷三》针对汗血的治疗亦指出："血者,心之液也……治法宜清心火……胃火亢甚,亦能汗血。"故选用犀角地黄汤清心凉血、清热解毒，栀子大黄汤泻阳明实热，则诸症皆平。
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