宫颈CIN和宫颈癌的距离？

一、概念和范畴问题

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤。研究表明，宫颈癌是感染性癌瘤，大多由宫颈癌前病变发展而至，这是一个较为长时间的过程，大约是10年。因此，宫颈癌是一种可预防可治愈的疾病。关键是进行筛查，及时发现宫颈癌前病变可早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈率几乎可达100%。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生，不但可以减少宫颈癌的风险，而且可以减少其他性传播疾病（STD）的风险。

宫颈CIN （宫颈上皮内瘤变）包括了细胞不典型增生和原位癌（CIS）。CIN发展为原位癌、浸润癌的风险分别是正常的20倍和7倍。CIN I 、CIN II、CIN III发展到癌的危险分别是15%、30%、45%，而且CIN I或CIN II可不经过CIN III（包括CIS）阶段而直接进展为浸润癌。ACOG建议：所有有性活动或年龄超过18岁的妇女每年都应进行一次宫颈细胞学检查。当连续三次或以上的检查均获满意且正常结果，可酌情减少检查次数。

研究表明：HPV持续感染是宫颈癌的首要致病因素，在CIN发展为宫颈癌的进程中起重要作用，患者的年轻化可能就与HPV感染增加有关。在正常、CIN I、CIN II、CIN III和宫颈癌患者中HPV感染率分别为<4%、30%、55%、65%和

99.8%。与宫颈癌有关的高危型HPV是16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68，其中最常见的是HPV16，其次是18。HPV16/18持续感染者患CIN III的相对危险增加327倍。在CIN I-II的随诊期间，HPV检查比细胞学更能准确、敏感的预测CIN III的发生。

二、对CIN的几个重要认识

1. CIN是发生在宫颈的癌前病变，它的外表可以是正常的，但细胞学或组织学有了异常增殖改变，也介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间的，既具有上皮细胞的异型性，又保持一定的分化能力。在某种意义上有双向发展的可能性。

2.  其非典型增生的程度，CIN分为I、II、III。有时它们的差别可能非常微小，然        而CIN总体有15%可发展为宫颈癌。我们很难预测每一例CIN的结果，它们

      都有进一步恶变发展的危险性，如CIN I 、CIN II、CIN III发展到癌的危险分别

      是15%、30%、45%。无论如何，CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为

      浸润癌为正常的7倍，这就是要对CIN予以重视和正确处理的理由。

3.  对正确CIN的治疗能有效的遏制其病变的进一步发展，即在CIN -早期浸润

      癌-浸润癌的连续发展过程中，正确的治疗而予以阻断。在宫颈病变到癌的

      自然演变一般需10年左右，这将是重要的不可疏忽的时间。所谓宫颈癌是

      可以预防、可以治愈的疾病，其关键亦在于此期的及时诊断和正确处理。

4.   HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力已引起高度重视，特别是HPVI

      感染者有明显上升趋势。HPV感染的危险 因素是年轻女性、多性伴侣、吸

      烟、免疫抑制等，20-30岁是重点监视人群。

三、与CIN相关的危险因素

     1.多个性伴侣或性伴侣有多个性伴

     2.早期性行为

     3.性伴有宫颈癌性伴

     4.曾经患有或正患有生殖道HPV感染

     5.HIV感染者

     6.患有其他STD者

     7.正在接受免疫抑制制剂治疗者

     8.吸烟、毒瘾者

     9.有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者

四、CIN的治疗问题

宫颈病变的治疗注意一下两点：其一：根据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化；其二：对病人的年龄、婚姻状况、病变程度、范围、级别、以及随诊、技术条件等综合考虑，做到治疗个体化。

1.CIN I ：65%可自行消退，20%病变持续存在，保持不变，只有15%的病变进 

                展，也只是我们目前不能预测出这15%的患者。

需要处理的指征：CIN I并细胞学结果为HSIL/AGC或以上的病例，或C

                IN I病变持续2年；其他情况均可观察随访，不需治疗。

处理方法：给予物理治疗--冷冻、电灼、激光、微波等。6个月后复查

                细胞学，如无异常，1年以后复查细胞学和HPV，如细胞学结果是AS

                CUS及以上病变或高危型HPV阳性，需行阴道镜检查。

2.CIN II/III：阴道镜检查满意的CIN II可选择LEEP或物理治疗，但之前必须行EC

                  C除外宫颈管内病变。CIN III应行LEEP或宫颈锥形切除术，年龄较大

                  者亦可直接行全子宫切除术。

3.孕期CIN ：可观察，每3个月进行一次细胞学和阴道镜联合检查，产后6--8周

                   再次进行评估，按重新评估后情况处理。75%可在产后半年消

                   退，故更主张保守观察。

4.随访：任何级别的CIN ，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊，每3--6个

               月进行宫颈细胞学和HPV检测，连续三次正常后，可选择每年1次的细

               胞学和HPV，随访时任一项阳性均建议行阴道镜检查，CIN II/III病例要

               坚持随访20年，CIN II/III全子宫切除术后18个月内定期进行细胞学的随

               访及阴道镜检查2次，若均为阴性，以后每年进行一次阴道细胞学检

               查。