本人临床工作20余年来，深深地体会到中医临床辨证思维在临床治疗中的主导作用。在临床带教本科生以及硕士研究生中，也经常被问及临床怎样治病能取得好的疗效，我总是回答“关键在辨证”。我们知道，辨证施治是中医学的灵魂，教给学生辨证施治的方法和技巧就是“授之以渔”，而一方一药是“鱼”，因此，中医教学重在授学生以治病和认识疾病的方法，而非单纯传授中医药的知识，当然知识的学习和积累也是需要的，关键是怎样灵活地掌握知识，为学生所灵活应用于临床。下面以肾脏疾病中医辨证论治为例,就如何积累与培养创新性的中医临床思维，谈一些自己的粗浅体会。
一． 中医学“先后缓急标本”治则的重要性
《内经》先后缓急标本治则在临床有着非常重要的指导作用，笔者以为临床有两句话必须记住，就是“小大不利治其标”，“中满者治其标”。劳记这两条原则在临床可以执简驭繁、受益无穷。这明示我们病人大小便不利和中焦痞满、胸脘满闷时应先予以解决，而后再治其本。因此，临床凡遇到大便不畅、便秘、完全或不完全性肠梗阻、尿潴留、排尿困难、癃闭的急症、尿少浮肿、胃痛、腹胀、胃脘不适等均应先行治之。自己在临床即曾用承气汤辈治疗不同程度的便秘、肠梗阻（如用桃核承气汤加减治疗狼疮性肾炎合并的粘连性肠梗阻1例，见天津中医1996）。用眼针疗法配合中药治疗截瘫和外科手术后的尿潴留，用巩隄丸加减治疗脊柱结核术后截瘫合并的顽固性尿路感染所致尿频、尿失禁等均属此治则的范围。
二． 辨证应找“关键点”
本人在临床体会到，下棋投子要找棋眼，辨证时应找寻“关键点”，所谓关键点，有如主证中的不可或缺的症状，如小柴胡汤证之口苦、大承气汤证之“ 痞、满、燥、实、坚” ，达原饮之发热、舌苔黄厚腻。笔者临床即曾用达原饮治疗过急性扁桃体炎、肺炎、上呼吸道感染、急性睾丸炎、急性胆囊炎等的发热，其共有的证候是发热、舌苔黄厚腻、脉弦數或濡數。笔者曾参加过“非典”的救治，笔者体会到“非典”患者热毒闭肺、邪伏募原的发热，即有身热不扬、口苦、舌苔黄腻的表现，此时用达原饮治疗可谓对证。伤寒大家刘渡舟教授曾应邀会诊，当时某地一工厂发生农药中毒，刘老诊察许久，口中念念有词，告诉工厂赶紧用大锅煮小柴胡汤饮之，结果中毒的患者症状明显缓解。西医专家曾不解地问刘老的学生郝万山教授刘老口中默念什么，你们中医治病该不会用咒语吧。郝教授答曰：非也，刘老在默念《伤寒论》条文“呕而发热者，小柴胡汤主之。”原来彼时中毒的患者都有呕吐和发热的症状，刘老马上想到此即小柴胡汤证的辨证“关键点”（证眼）。处以小柴胡汤，效如桴鼓相应。不禁令西医同道赞叹。如是观之，辩证关键点的及时发现，来源于我们对中医经典的熟练把握。因此，国家中医药管理局、王永炎院士倡导我们“读经典，作临床”意义可谓深远。
三．“从肝论治尿血”、拓展辨证思路
本人师从北京中医药大学东直门医院吕仁和教授期间，尝见吕仁和老师临床常用柴胡15g、赤芍10g、白芍10g、炒山栀10g、山羊角10g、羚羊粉0.6g（冲）青蒿30g、或钩藤10g、生石决明30g（先煎）、珍珠母30g（先煎）、菊花10g、枸杞子10g、夏枯草10g为基础方加减，治疗表现为急躁易怒、胁肋胀满、小腹胀满、口苦、月经色黑或不调、舌暗、苔薄黄或黄腻、脉弦滑的肾性血尿患者，其肾炎血尿的治疗有很好的疗效，自己开始百思不得其解，后通过向吕老请教和自己读书，才认识到吕老知常达变，“从肝论治血尿”，我们习惯只知血尿与湿热、阴虚、脾不统血等有关，孰不知也可变见于肝经有热的情况下。早在明代王肯堂即明确提出五脏病变均可以出现尿血。肝属阳，主生化，主疏泄，主藏血。肾属阴，血闭藏而不固必渗入尿路中而尿血。肝疏泄太过，大怒伤肝、伤及血络；或肝失藏血、血不归经；肝肾阴虚，虚火灼伤肾络，都可引起尿血。因此，可以引用平肝清热之法治疗尿血证，临床可以应用柴胡疏肝散、小柴胡汤、羚羊钩藤汤、或茵陈蒿汤加减治疗。唐容川《血证论·尿血》也指出：“……是以血尿之虚证与女子崩漏之证无异，宜用四物汤加减治之。肝如郁火者，加丹皮、炒栀子、柴胡、阿胶、芥炭……。”肝气郁而化火，所谓“气有余便是火”，或情志剧烈变动；或嗜好烟酒，多食肥甘，蕴热化火，或外感六淫之邪不解，邪入肝胆郁而化火，肝火过胜，疏泄失司，阴血妄行，血由尿道而出，发生尿血。《医学心悟》曰：“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝，加味逍遥散主之”。《血证论?尿血》：“治肝经遗热，其证小腹满，胁肋刺痛，口苦耳聋，或则寒热往来，宜龙胆泻肝汤加桃仁、丹皮、牛膝、郁金”。《内科临证录》（张耀卿、陈道隆）：“……又肝伤血枯。或肝胆火盛，迫血妄行，头痛昏眩而脉洪，宜泻火清热，……。”
通过以上经典医籍的学习，笔者总结吕老是应用平肝清热法以治尿血，并且在临床有较明显的疗效。后来才注意到肾炎还有“从肺论治”、“从瘀血论治”、“从肾主气化论治”、“从肾微癥瘕论治”等。应学习名老中医，拓展自己的辨证思路。
四．巩隄丸加减治疗顽固性尿失禁（小便数）
本人曾治疗患者张某，70岁，男性，初诊日期：2004年12月8日。主诉：尿失禁三个月余。患者于20年前脊柱结核手术后瘫痪在床，不能自主行动，于近三个月出现尿失禁，因患者活动不便家属至各大医院求方问药，先后服用多种中成药（名、量不详），无效，遂至笔者处就诊。理化检查：尿常规示：WBC2+高倍镜检120个/hp。笔者详问病史，并根据患者家属所述患者情况，诊断该患者为尿失禁，中医辨证为肾阳不足，膀胱不约。分析病情，认为该患者因年纪较大，中医理论认为：肾主水而藏精，真阴真阳皆居于肾，女子年过七七、男子年过八八以后，肾脏藏精功能日渐衰少，脾脏运化水湿功能渐降，肾乃先天之本，肾气虚衰，其主水司气化之功能亦日益衰退，而膀胱气化之功能亦衰，水无以运，封藏失职，故水时溢泻于下，犹水决堤而横溢。该患者病机为肾阳不足，且脊柱手术后瘫痪在床，手术失败徒戕伐正气，加之“久卧伤气”，遂致肾阳衰惫，治则以温阳补肾，固涩敛精益气，予中药《景岳全书》之巩隄丸方加减如下：
淮山药 30g 怀牛膝 20g 茯苓 20g 五味子 15g
覆盆子 15g 菟丝子 30g 益智仁15g 缩砂仁 6g
山萸肉 15g 泽泻 15g 熟地 30g 金樱子 45g
芡实 20g 生龙牡 各30g 乌梅 15g 石榴皮 15g
予上方3剂，水煎服，300ml分早晚服用。患者家属二诊时述病人于服药后当日尿失禁即明显情况，每于排尿前有些许自主感觉，并有每次排尿量的增加，小便次数减少，效果颇佳，中医学倡“效不更方”，故此后一直以巩堤丸为主方，随症加减，后又服药3个月，偶有停药便致反复发作，三个月药后病情乃愈，仍减量巩固服药至今。笔者体会，医者习用金匮肾气丸补肾，而景岳巩隄丸补肾阳之力虽不及前者，但其补益肾气，固涩敛阴之力胜过前者，临床对尿频、尿失禁（小便数）、遗尿、劳淋等有显著疗效。属中医学“异病同治”。此后，我们对巩隄丸进行了系列研究，提出了用其治疗泌尿系感染、乙型肝炎病毒相关性肾炎的研究课题，作为硕士研究生的学位论文，取得了初步的研究结论。
五．重视寒热错杂、虚实互见、升降失调等的双向调节
临床疾病与内科学中的典型病证相较，呈现“寒热错杂”、虚实互见、内外相因、升降失调等多层面的复杂病理表现，这往往使刚出校门投入工作岗位不久的中医学院学生辨证施治时无所适从。实际上在仲景《伤寒论》中，曾示我们病有急缓、逆从、传变、表里、上下、内外、体质、误治等情况。如上燥下寒之瓜蒌瞿麦丸证，外寒里热之越婢加朮汤证，半表半里之柴胡汤证，痰热结胸之小陷胸汤证，脾强胃弱之麻子仁丸证，寒热错杂之乌梅丸证等，不一而足。因此我们临床应明辨寒热、虚实、表里、内外等，采用中医的“和法”，调理、调节，恢复气机之升降，补益脏腑气血之亏虚，使脏腑各司其职，三焦气化条畅，则百病可愈。如古代医家曾谓“从阳引阴“，“从阴引阳”，“上病下取”，“下病上取”，无不体现阴阳调和的观点。又如仲景泻心汤是寒热调节的典范。另外，在一定条件下寒热、虚实、内外、上下的病理特点可向其对立面转化，充满了辩证的统一。因此，在中医辨证上要反映疾病的本质，抓住主要矛盾和主要环节给予治疗，能起到事半功倍的效果。我们临床常用瓜蒌瞿麦丸方治疗下焦肾阳虚瘀上焦燥热内盛兼见的泌尿系感染患者，疗效明显。我们应用“清上彻下法”（由笔者已故硕士生导师宋金涛主任提出，即用清热解毒利咽的方法可以达到治疗慢性肾炎血尿、蛋白尿的效果，不治下焦而下焦自治，上下兼治的概括。）治疗肾炎血尿，常用药物有银花、连翘、薄荷、藏青果、硼砂、野菊花、锦灯笼、黄芩、牛子、木蝴蝶、竹叶、荆芥、僵蚕、马鞭草等。在临床上，我们对于老年女性慢性尿路感染（劳淋）时出现的小便淋涩疼痛、少腹抽掣坠痛，用乌药、荔枝核、橘核、肉桂等或用景岳“巩隄丸”有显著疗效。有人会问：尿痛为何还用热药？原因是老年女性绝经以后，泌尿生殖器官萎缩退化，普遍存在雌激素水平的低下，用上述药能提高激素水平和机体自身免疫和应激能力，从而减轻泌尿系症状，调动自身的抗击外邪的能力，达到治愈疾病的目的。
六．肾性血尿的治疗早期应应用活血化瘀法之依据
目前有部分学者认为，原发性肾小球疾病的晚期始可用活血化瘀药以治疗肾小球硬化、肾纤维化，基于下述理由，笔者尚不能苟同。我们知道，无论什么原因导致的肾性血尿，都可以看作是“离经之血”，而离经之血即是瘀血，中医理论认为“瘀血不去，新血不生”，因此，有足够的理由应用活血化瘀药物。这从相邻学科领域的研究成果和临床实践可以证明。例如，脑出血急性期应用丹参等活血化瘀药物的研究成果；急慢性肾炎、肾病综合症、狼疮性肾炎等多数情况都有不同程度的高凝状态、血小斑高聚集状态、高纤维蛋白原血症等，有些病人有高脂血症、动脉硬化、血液黏稠度增高、肾间质炎细胞浸润、肾小管灶状萎缩等，糖尿病肾病则存在广泛的肾小动脉硬化，肾淀粉样变本身易致顽固的肾纤维化，而这些都属于中医学“瘀血”和“瘀阻肾络”的范畴，因此有理由应用活血化瘀乃至破血化瘀、通络消癥的中药，而活血药的使用时机，本人认为应在起病之初，因此时，虽则宏观肉眼观察尚无瘀血的征象，但在微观检查下可能已经有肾“微血栓”或言“肾微癥积”的改变，因此应早期应用活血化瘀药，以防瘀血形成之患于“未然”，否则，待瘀血、癥积已成，则“渴而掘井，斗而铸锥”，不亦晚乎？因此，本人认为早期应用活血化瘀药符合中医学“治未病”和“消散瘀血于无形“的理论。瘀血的前期病变即“气滞”、“气郁”。因此，舒肝调节情志，不使“气有余便是火”，不使“五志化火”而灼伤肾络。
七．简短的结论
因此，本人认为中医临床教学应传授学生活的知识，重点培养学生的临床技能，也即利用传统的中医理论解决纷繁复杂的临床问题，这无疑对我们中医临床教学提出了更高的要求。古人即曾说过“师古而不泥于古”，仲景在伤寒论序中也曾深刻地批评了同时代不求进取、拘泥古训的庸医。随着医学模式向着生物心理社会医学模式的转换，时代要求我们要与时俱进，汲取现代科学、现代医学的优秀成果，为中医所用，为我所用。但中医学有其自身的体系和辨证说理工具，与现代医学不能简单地叠加，而应尊重中医整体学术框架，尊重中医学自身的发展规律，发掘中医学的精华，去其糟粕，首先要继承，继而要发扬，激浊扬清，不断完善中医学术体系。
