肾失气化与肾小管病理损伤相关性的临床研究

(2010-01-27 20:52:15)

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    目前认为，肾主气化，包括肾主水和肾藏精、肾主纳气等方面［1］。而肾主水与肾小管对水的重吸收功能相关；肾藏精与肾小管对精微物质重吸收相关［2］。肾失气化是肾主气化功能的病理状态。我们观察了14例慢性肾脏病患者的临床及肾穿刺活检资料，对其中辩证为脾肾气(阳)虚、肾失气化证的8例患者临床资料与其他证型的6例进行对比研究，发现肾失气化证者肾小管病理损伤较后者显著，提出肾失气化与肾小管病理损伤存在相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料  14例患者中，男性7例，女性7例，年龄最小13岁，最大57岁，平均年龄29.71+13.60岁。临床诊断为慢性肾小球肾炎3例，肾病综合证7例。慢性肾炎、肾功能不全1例，狼疮性肾炎3例。
1.2 所有患者均为2004年7月～2005年2月在我科住院患者。经辩证属于水肿，风水相搏者2例；水肿、脾肾气（阳）虚、肾失气化型8例；水肿，湿热内蕴型1例；血尿，湿热下注型3例。
1.3  病程：最短15天，最长11年，平均24.44+35.61月。
2 观察方法
2.1肾穿刺方法：采用Bard活检枪针吸穿刺方法。
2.2病理染色方法；送检HE、Masson、六胺银染色，冰冻切片送检免疫荧光染色。
2.3中医辩证标准参考《中医临床肾脏病学》中医慢性肾炎、慢性肾衰辩证分型标准［3］进行辨证。
2.4临床观察24小时尿量、24小时尿蛋白定量、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、GAL。NAG测定用PNP法。
2.5病理组织学观察肾小球的损伤情况。
2.6观察肾小管间质的损伤情况。
3结果
3.1病理诊断情况  轻系膜IgA肾病2例，IgA肾病1例，轻度系膜增生肾炎1例，系膜增生性肾炎3例，局灶系膜增生性肾炎1例，中度系膜增生性肾炎1例，局灶节段硬化性肾炎1例，局灶系膜增生硬化性肾炎1例，狼疮性肾炎Ⅱ型1例，狼疮性肾炎Ⅳ型2例。
3.2肾小球损伤情况
表1两组肾小球病理改变比较
肾小球病变      肾失气化组(n=8)          其他证型组(n=6)
细胞数增多           4                        3
弥漫性增生           1                        1
肾小球硬化           4                        1
新月体               1   
袢坏死               2
少部无细血管         5                        1
袢萎陷
袢腔内内皮细胞增生   2       
球囊粘连             4                        2
球囊壁节段增厚       5                        2
囊壁上皮节段增生     2
系膜细胞增生         8                        6
系膜基质增加         7                        4
系膜区节段增宽       5                        1
袢腔内血栓偶见       5                        1

3.3肾小管间质损伤：两组肾小管间质损伤情况见表2-3。
表2两组肾小管病理改变比较
 肾小管损伤         肾失气化证组(n=8)       其他证型组(n=6)
上皮空泡变性             1                     0
上皮颗粒变性             6                     4
小管上皮再生修复         1                     1
小管囊性扩张             6                     3
腔内蛋白管型             7                     3
灶状萎缩                 6                     2
轻度病变                 2                     2
中度病变                 4                     1
重度病变                 0                     0

表3 两组肾间质病理改变比较
肾间质损伤         肾失气化证组(n=8)       其他证型组(6)
散在炎细胞浸润           5                     5
炎细胞灶性聚集           6                     0
弥漫炎细胞浸润           1                     0
轻度纤维化               3                     3
中度纤维化               5                     0
轻度病变                 1                     3
中度病变                 3                     0
重度病变                 1                     0
3.4  24小时尿量、24小时尿蛋白定量、NAG、GAL比较见表4。
表4　两组指标对比
　　　　　24小时尿量　　24小时尿蛋白定量　　 NAG　　　  GAL
肾失气化组　 1800±373.21**　  4.57±2.26**　 61.24±20.71**　6.02±5.07
           (n=8)            (n=7)          (n=5)
 
其他证型组  2546.67±1147.64  0.84±0.69    48.99±6.31     6.44±1.81△
           (n=6)            (n=4)          (n=4)
**：两组相比，P<0.01，△：P>0.05  (t检验)
由表4可见，肾失气化组24小时尿量较其它证型组显著减少，(P<0.01)。24小时尿蛋白量显著增加(P<0.01)。NAG两组均异常增高，但两组之间，有显著差异，说明肾失气化组NAG升高更明显，而GAC两组相比无明显异常，两组均在正常值范围。
4 讨论
4.1 肾主气化的概念
自《内经》以降对肾的气化功能即有较多的论述。如《素问·灵兰秘典》云：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”陈修园补充日：“肾气足则化，肾气不足则不化。”(《医医偶录》)《内经》认为人体内气化功能失常就会出现病变，特别是气的运动发生紊乱或障碍，如气滞、气逆，就会造成机体内部升降出入的失调。针灸服药的目的也就在于调节体内阴阳，使气化过程恢复正常［4］。
肾主气化是肾脏生理功能的高度概括。体现了精气的相互依存、相互促进的关系。肾精的运动表现为气化。肾作为气化的物质脏器，命门为气化的功能表现，肾所藏之精既是气化的物质基础，又是气化的产物。肾之所以作为命门气化的脏器，乃在于它的藏精作用，肾藏有形之精，内寓肾阴肾阳，精化气，谓之肾气。肾阴对机体脏腑组织起着滋养濡润的作用，肾阳对机体脏腑组织起着温煦推动作用［5］。可见肾的气化包含肾藏精的功能。
从另一视角看，肾的气化运动，则集中体现在肾气之升降上，肾之降即肾之潜藏，可包括三方面：一、蛰藏肾精。二、潜蛰元阳，作为生命活动的原动力。三、肾主纳气。
肾之升即肾之蒸滕，肾阳蒸化肾阴产生肾气，肾气主升，体现有二：其一：是指肾之精气上达化髓充脑，灌髓海、濡空窍。其二、将下降之津液复上输于肺，浊者由膀胱排出体外，以维持正常的水液代谢平衡。目前有学者[6]认为，畏寒、乏力、面色无华、腹胀便溏、水肿、尿少、遗尿、腰痛、头晕、恶心等肾小管功能异常引起的临床证候群符合脾肾阳虚证。
4.2 问题的提出
肾主气化的临床应用(或言病理状态下)主要是脾肾气化不及和脾肾气化不利。简言之：脾肾气化不及是指先天不足或后天失养，致化源不足，脾肾不能维持足够的气化活动而产生一系列以虚证为主的病变；肾气化不利是指在脾肾虚损的基础上，或因外感风、寒、湿热、疮毒，或因运化失司，气化无权，以致湿浊、水气、瘀血等羁留不去，而致三焦壅滞，升降失常，表现出一系列以实证为主的病变。
既往的研究认为，肾的气化不及，即肾阴阳的虚损，主要为肾的阳气虚损，表现为本虚的一面。其病理变化有肾失摄纳、肾气不化等，这些病理变化与肾小管功能的变化均有关［1］。如肾失摄纳，可致尿中精微物质(主要是蛋白质)的丢失，而蛋白质等营养物质是人体的精华，也是肾脏真阴来源的基本物质。若大量蛋白质及水从尿液流失，乃属肾气不固，其病理表现与肾小管对水及蛋白质等营养物质的重吸收功能减退有关。目前国内外研究认为，小管间质病变的严重程度与肾小球的滤过率下降密切相关[7]。
目前研究认为，肾小管主要功能可简单地概括为“转运功能”(包括重吸收、分泌、排泄等)。这与中医肾的气化中的分清泌浊功能是一致的。另外，一些研究表明，肾小管泌氨功能(酸化功能)随年龄增长而降低，与肾气随年龄变化趋势完全一致。
我们本研究的目的是观察慢性肾脏病的脾肾亏虚、肾失气化证肾脏的病理学的特征以及临床生化指标特点。拟研究肾主气化功能失调与肾小管病理损伤的相关性。
研究结果表明，脾肾亏虚、肾失气化证其24小时尿量较其他证型组略有减少、浮肿明显，疾病类型以慢性肾炎、肾病综合征为主。病理类型以系膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、局灶节段硬化性肾炎（FSGS）为主。其理化指标主要表现为24小时尿蛋白定量明显增高；NAG存在于细胞的溶酶体中，尿中含量增高与肾脏病变的活动性、缺血、损伤有关。本研究发现肾失气化组NAG亦明显增高。其肾小球病理特征以细胞数增多、小球硬化、少部毛细血管袢萎陷、球囊粘连、球囊壁节段增厚、系膜细胞增生、系膜基质增加、系膜区节段增宽为主，袢腔内偶见血栓。
其肾小管病理损伤特征为小管上皮颗粒变性、小管囊性扩张、腔内蛋白管型、灶状萎缩、小管轻～中度病变为主。肾间质病变以散在、灶性聚集、弥漫炎细胞浸润、轻～中度纤维化、轻～中度间质病变为主。
4.3 有益的启示
    从本研究结果可以看出，肾失气化证首先表现为虚(脾肾两亏)，以少尿、乏力、腰酸痛、颜面、四肢水肿、尿蛋白漏出等水液代谢失调、肾失封藏、不能气化为主的临床特征，在肾小管病理特征上亦有气化不及的表现，如腔内蛋白管型、小管囊性扩张、上皮颗粒变性。同时肾失气化证尚与脾虚、水湿内生、不能运化有关，临床表现为乏力和水肿，尿蛋白漏出等。尿中蛋白丢失乃由湿浊内生，不能布散津液，脾气不升、精微下注所致，过度蛋白负荷，在病理上与间质炎细胞浸润、小管上皮浊肿、空泡变性等相对应。肾失气化形质上与肾小管病理损伤相关，病理生理上与肾小管的过度代偿、过度蛋白负荷、重吸收功能减退有关。
同时从本研究可以看出，肾失气化证还可能与肾间质纤维化相关，肾小球硬化、系膜细胞增生、袢腔内血栓、球囊粘连、内皮细胞增生、小球萎缩等属于中医“瘀血”、“久病入络”乃至“瘕”的范畴。同样，小管再生、修复、囊性扩张、灶状萎缩、间质纤维化也属于“瘀血”的范畴。这就提示我们，在补脾益肾的同时，用化湿祛浊、活血通络的方法可能对改善肾的气化、减轻或阻抑肾小管间质损伤有治疗作用。如张氏等[8]研究证实，应用补肾活血法组方的中药，可抑制肾小管上皮细胞成纤维细胞转分化，使MyoF的表达减少，抑制纤维细胞的活化，从而抑制肾间质纤维化的形成和发展。国内学者有认为肾失气化还是尿石症的病机，可资借鉴。同时我们认为，可将水肿、少尿、尿蛋白排泄率增高、NAG异常增高、小管上皮颗粒变性、小管囊性扩张、腔内蛋白管型、灶状萎缩等病变作为肾失气化证的客观指标。这些客观指标的的异常改变，反映出肾失气化病理的严重性。

参考文献：
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