中国大夫&基层兽医？只是中西结合的小误会。。。
中外医学及军事医学诊疗思维比较
为什么突然有所感？其实很早就想谈论此话题，尤其每次分析完NEJM的Case Records OfThe Massachusetts General Hospital。新英格兰医学杂志毋庸赘述是鼎鼎大名，杂志创刊百年的时间肩负着不仅是医学前沿成果的推进，更为重要的一点就是医学继续教育，这种使命感决定了杂志在医学界的地位，现在很少有杂志会用单独的版块持续聚焦在医学教育，NEJM还囊括如临床技能基本操作视频、临床影像和体征图片讨论等版块，其中笔者最关注的即MGH（麻省总医院）的病案记录，因为这不仅充分体现一个世界顶级医院医生的诊断水平、而且涉及逻辑分析、临床思维、医疗技术和医疗制度等方方面面，所以才会有所想，有所感，有所叹。
在成为专科医生以前，国外的医生们都是称职甚至是优秀的GP（general practitioner），即所谓的全科医生或家庭医生，至少都会经历至少2-3年的全科培训，再选择专科进行轮转，就是国内近年所效仿的培养模式，但是这种培养也有局限，无论是科研型还是临床型研究生也是先定具体科室才经历后续医学教育培养，要毕业就得有“本科室”的论文，所以这种利益挂钩必然导致所谓的“全科规培”变成形式过场，不是“本科室”的疾病就浅尝辄止，即便碰到疑难病例不去深入学习鉴别，参与讨论，最后全科思维沦为片面思维和专科局限思维，只能解决一般疾病，系统逻辑得不到建立。
况且国内医学普遍不太重视遗传学、分子生物学和寄生虫学在临床的鉴别诊断，因为这些专业和自己报考的或所定科室无关，对于基础医学知识掌握要求高，国内除了产科、血液科与内分泌以外，其他学科很少应用基因分析，所以在临床思维分析和技术诊断上的差距必然存在。但涉及到手术技巧方面，国人那是Niubility，因为病人多呀，这既是优势也是劣势，数目多了便去浪费这种资源，病史采集不详细、分析不彻底、资料填写不规范，所建立的电子病历库真正有价值的又有多少？相信建过临床数据库的大咖们都有同感，遇到“垃圾”病历，简直火冒！
有时不得不佩服老外的较真，比如10月大的男婴患小头畸形和间断发绀，头颅CT和MRI显示脱髓鞘病变和脑静脉窦栓塞，对于大多数国内医生而言，根据诊断结果对脱髓鞘病变和栓塞进行干预治疗并嘱咐随访就大概完成了全部诊疗过程，但医学是艺术科学，艺术性在于手术技巧和语言沟通，科学性在于“求因”，此病例先经过分析小头畸形原因——非遗传性（通过宫内感染TORCH、孕期药物、毒品、放射物等病史采集及血清血检验）与遗传性（是否是显隐性遗传、有无LIS1, DCX, ARX, NDE1, TSEN54, CASK,CHMP1A等基因突变），再通过血液代谢物检测发现胱氨酸与同型半胱氨酸异常，从分子生物学层面分析同型半胱氨酸两个代谢途径——转硫和重甲基，测量血甲硫氨酸水平（低限值）推测重甲基化缺陷，重甲基化的原料和合成酶辅因子分别是5-甲基四氢叶酸5-MTHF和维生素B12，最后在根据病人是否贫血，推断病人是亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）缺乏症。
Culprit既然已经找到，但诊断并没有结束，接下来便是基因测序，发现编辑MTHFR基因有两个新突变点……最后通过补充甜菜碱、VitB12a和VitB2，“简单”解决病人神经发育缺陷、静脉窦栓塞等各种问题。
看别人处理病例有时候会觉得打脸，心里无限感慨，比如以腹部痉挛性疼痛为首发的肠腺瘤病人[ii]，最后基因测序和遗传学分析诊断原发性错配修复缺陷综合征（Constitutional Mismatch-Repair Deficiency Syndrome）。第一反应是这东东是什么鬼！想必国内90%以上的我这一代的同行也第一次听说这疾病吧。诊疗团队会把患者家属的“老底”都翻了个遍，我也只能望洋兴叹呀（如图1）！看病历反思的东西实在太多，有种孩子叫别人家的孩子，同样，有种医疗叫别人家的医疗，别人的较真较劲、别人的医患关系、别人对医嘱的服从、别人对医生的尊重 ……
啰啰嗦嗦一大堆，其实也折射了西方医学的逻辑和精髓，用裘法祖先生的话总结来说就是“做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足”。
方形表男性；圆形表女性；菱形表家属性别未被记录，其内数字代表人数；斜杠表家属去世；方形或圆形下数值代表年龄；CO 肠癌；ES 食道癌；LG 肺癌；LK 白血病；LYM 淋巴癌；
美国是世界上第一个成立康复并重视康复的国家，NEJM的一篇文章就足以Rock康复医学界——可以用神经电控制假肢运动（如图），也就是说“假腿是自己的，只不过不是骨肉做的”[i]。传感器和轻型电动机注入仿生医学活力，利用肌电图在肌肉运动时电位分布差异，从而控制义肢。虽然这是2013年芝加哥康复研究所研究成果，但还是特别记忆犹新，美国陆军向它投资800万美元，用于开发大脑控制型假腿的研究工作。美国国防部对获得进展的义肢研究很感兴趣，特别重视这样一个能够帮助受伤士兵的方法。政府重视、军队保证、医学进步，一举多得，何乐不为。反思如今国内，伤残军人的康复保障到位了吗？国家会投入这么多经费在这方面进行发展吗？只能说我国的康复医学还在摇篮阶段，上层对康复的意识也在摇篮阶段。
骨折病人手术只算一半成功，康复训练才是后期起决定作用；中风偏瘫病人后期想恢复肢体语言等功能建立神经元联系就必须要有好的系统训练；排雷或战争有残断肢体的官兵，伤口愈合后需要适应假肢，甚至有PTSD的还需要心理疏导，毕竟疾病后的康复才能真正帮助病人重新适应生活，回到生活，有足够生活或者生存质量。在国外交流学习时就倍感其重视，整个过程包含急症康复、住院康复、出院康复和社区康复4个阶段，基本稍大的医疗机构都会有Rehabilitation Centre（康复中心），单独的一栋楼，里面设施齐全，配有各种康复医师，也就是说是一个Multidisciplinary Team（物理治疗师PT、职业治疗师OT、言语治疗师ST、康复护士、心理治疗专家、假肢/矫形技师、社会工作者、营养师、整形外科医师），每个病人在不同康复阶段都会制定相应的康复目标、治疗计划和治疗时限，并且对康复条件进行相应评估，比如病人住几楼、厕所浴室条件、经济来源、家庭条件等。而且会有社区志愿者帮助患者进行康复，社区也有“病友之家”的组织，定期有药师、心理医生或其他治疗师进行专题讲座，但在国内很少有类似的康复机构和完善体系，但也有做得比较好的医疗机构，比如我曾工作的新桥医院，院内会有类似病友组织群和讲座；还有旁边的西南医院，康复已经走在全国前列的；曾实习的长海医院，有专门的脑卒中中心和团队。
文章报道了美国-阿富汗战争中，29岁 (美国海军陆战队)火炮射击三级军士长遭受巨大创伤后现场急救、转运、后送、治疗和康复等系列军事卫勤系统过程，充分体现了美国现代卫勤的完善和先进的医疗体系，以及军人健康保障管理机构的成熟[i]。简简单单的一个现代战争卫勤案例，作为中国军医的我，在对照现实基层卫勤的实施开展中，反映出的问题自己心里是再清楚不过。他领导的爆炸性军火排爆技术军士小组在排除阿富汗当地居民农场内的7kg简易爆炸装置（在过去6个月内排除的第76枚IED）时爆炸，尽管穿着防爆衣，但仍承受左臂、左手、左腿、腹部、尾骨、皮肤、角膜和耳膜等处巨大的爆炸冲击波和穿透伤（如图）。下面将介绍一下美军卫勤系统：
A.事发现场：阿富汗以农场；
B.简易爆炸装置IED；
C.受伤的军士长被医疗组战地现场救治（1级机构）；
D.腿部创伤，大腿根部上卡式止血带止血；
E.直升机到达前接医疗机构（2级手术机构）
2级——前接手术机构：ATLS高级创伤生命支持引导的评估、复苏、创伤控制手术、气道管理
3级——战略支持医院：ATLS引导评估、CT或CT血管成像、创伤控制和决定性手术
4级——德国兰兹图地区医疗中心：三级创伤筛查、CT或CT血管成像、创伤控制和决定性手术、腔内血管手术
5级——位于美国德克萨斯州休斯敦堡的沃尔特·里德医疗中心或圣安东尼奥医疗中心：三级创伤筛查、CT或CT血管成像、决定性或重建手术、腔内血管手术、康复、恢复健康。
病人经过上述5级转运系统到达美国本土进行截肢、康复训练并成功出院，整个医疗过程由退伍军人健康管理局（VHA）监督管理，在国内，类似VHA的机构还未设立，VHA的任务是为了达成林肯总统的允诺，即 “ To care for him who shall have borne the battle and for his widow and his orphan.”（照顾为战场浴血之人，以及他们的遗孀和子女）。所以这位军士长享受此机构提供的终身医疗照顾和补偿。
军队医疗系统和麻省总院MGH的合作最早开始于1943年3月，本院的外科主任Col. Edward D. Churchill在美军地中海基地的手术室志愿成为手术高级顾问，他对军事医学贡献在于战地血库的建立、输注全血治疗出血性休克、医疗疏散过程的组织、延迟闭合创口、抗生素角色的合理定义等，这些理念都推动着近现代医学和卫生管理的巨大发展。反思自己，其一目前军事医疗系统几乎没有与地方医疗建立康复等合作关系，很多地方医院医学优势是军队医院没有的；其二既是军医在基层地位，普遍被定义成只会看感冒发热的小医生，被指使去拔草种地喂猪的更不占少数，配置医疗器械落后，或者不会用，或者也不情愿去用，因为嫌麻烦！就拿本人单位来说，虽然有便携B超仪，但被像宝贝一样锁在库房里；配置X射线仪，又不去购置铅衣，建立防辐射设施；配置瑞士的血球计数仪，却没有抗凝管、溶血剂、清洗液、稀释液；牙床被随便丢置库房，破损也无人修理……其实这些看了让人不解和心痛，这种摆设的代价也未免太大，有时候也的确无可奈何，因为一提到配置东西就是钱，在医疗上申请经费行政领导永远觉得你在浪费！现在正值军改时期，也希望整个系统风清气正，优化配置，军人是卖命卖血的职业，如果官兵的健康得不到最有力的保障，想必心里是没有底气的。所以作为军医，可以没有傲气，但不可以没有傲骨，因为你自己知道肩上的抗的是浴血奋战中生命的托付。
本文来自军医大弗雷赛斯
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