读书
笔记
今天小周依旧在MMUfs平台会同基层小医生们进行读书交流。所读书籍为小周本科时一位老师主编的《呼吸系统疾病诊断思维及病例分析》。
一般认为，细致的病史采集和体格检查是呼吸系统疾病诊断的基础，X线和胸部CT检查对诊断肺部疾病具有特殊及重要的意义。
同时，由于呼吸系统疾病常为全身疾病的一种局部表现，还应结合常规化验及其他特殊检验结果进行全面综合分析，以期得出病因、解剖、病理和功能的诊断。
曹老师和其他内科医生一样，将病史、体格检查、检验、检查结果作为诊断的一般思路，兼顾考虑全身疾病对呼吸系统的影响。
最终诊断也力求得出病因、解剖、病理以及功能方面的全面诊断。可见并不是曹老师发明了新的诊断思路，而是对规律全面掌握后的灵活运用。
国内外著名的临床专家都认为，如何强调病史采集的重要性都不为过。
首先，肺是与外界相通的脏器，大气中的各种有害物质包括理、化和生物性致病因子均可直接进入肺部，所以诊断呼吸系统疾病时了解其密切接触史、职业暴露史、吸烟史等至关重要。
其次，肺循环通过体循环与各脏器密切联系，所以有“肺朝百脉”之称，各脏器发病都可影响肺脏。
国内外专家都认为采集病史和体格检查如果做细、做全可为临床80%以上的疾病得出线索，所以曹老师在小周本科期间上的课都在着重强调这个问题，而我也在这个问题上屡次获益（以后我会举例说明）。
而曹老师提及的接触史、职业暴露史恰恰是我们在问诊过程中从不细问、一句带过、甚至不闻不问的方面（然而这些信息往往隐含巨大线索）。
曹老师举过一个例子：
看到这里我想大多数菜鸟和我一样得出间质肺炎诊断之后大喜过望——因为临床表现：听诊和CT结果完全可以互相印证。
而我在实习、进修时也往往只做到这一步而未深究病因诊断。
这其实是不对的，我们要尽可能的找到病因才能有针对性的进行治疗及后续的患者教育等内容。
医生诊断
大家千万不要以为问出这样的病史很简单，我想，90%以上的医生在询问个人史这一块，都只有一句：“您从事什么职业？”以后就结束了……
我们为什么问不出这样详细的病史呢？
我认为有以下几点原因：
第一，对疾病写在书本中的理论理解不深刻，对疾病的来龙去脉不了解；
第二，经验不足；
第三，对询问病史不够重视，从未深究每一句询问的目的。
询问病史是临床基本功，主诉是指患者感受最主要的疾苦或最明显的临床症状或体征，也是患者本次就诊的主要原因，确切的主诉常可提供对某系统疾病的诊断线索。
由于每个患者的受教育程度不同，表达能力各异，或因地域文化不同，患者提供的主诉可能存在某些“欺骗性”，有时不但患者本人回答不清，甚至连医师也感到困惑，必须加以甄别。
书中曹老师以咯血举例：
某患者反复间断少许咯血就诊，其咯血特点为夜间、中午入睡后咯出少许暗红色血性分泌物，平时偶有少许“咯血”，当饮水增加时，血量及次数会减少甚至消失。
患者曾于10多家医疗机构就诊，花费3万余元均为查出原因。经再次询问咯血特点后，检查发现为牙龈出血。
这场戏剧性的诊断史小周始料未及的，因为我的思路完全被“咯血”这一主诉牵着鼻子走，完全没有考虑到是上呼吸道出了问题。
而我为什么没有做到去伪存真呢？
✍第一，没有熟练掌握咯血的概念，一厢情愿地认为从嘴里咳出来的就是咯血（其实咽喉部出血/血液聚集也会引起咳嗽这一动作）。
✍第二，没有接触病人，没有看到病人咳出血的方式。
✍第三，临床经验不足。
✍第四，想当然！！！
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