跟师《金匮要略》| 拆解仲景遣药组方之奥义

编辑：小药童

      作者林海燕是肖相如老师的四期弟子，本文写于《金匮要略》阶段性学习结束期。

      林师姐通过本文逻辑清晰的总结归纳了她在《金匮要略》学习过程中关于仲景遣药组方的思考，极具启发意义，故今日于此分享，以便同道互参，交流进步。

▍全文共2275字，预计阅读时间6分钟

《金匮要略》是张仲景学术思想的重要组成部分，通过师父的讲解，自己的抄写、翻译学习，对《金匮要略》里面记载的方剂和用药有了比较深刻的理解。

一、《金匮要略》大多数方剂体现了“八法”的具体应用。

例如：桂枝汤为汗法；瓜蒂散为吐法；承气汤为下法；小柴胡汤为和法；大乌头煎、通脉四逆汤为温法；白虎加人参汤、白头翁汤为清法；鳖甲煎丸、枳术丸为消法；当归生姜羊肉汤、肾气丸等为补法。

除上述八法之外，如将《金匮要略》方剂所体现的治法再进一步区分，还有表里双解法：如厚朴七物汤、大柴胡汤、越婢汤、大青龙汤、小青龙汤、射干麻黄汤、乌头桂枝汤等；固涩法：如桂枝加龙骨牡蛎汤、桃花汤等；止血法：如黄土汤、柏叶汤、胶艾汤等；润燥法：如麦门冬汤；除湿法：如五苓散、茵陈五苓散、猪苓汤、苓桂术甘汤等。

又如同属消法一类方剂，其用途也各有不同。如枳术丸重在调治气分，鳖甲煎丸体现活血瘀；还有除湿利水的防己茯苓汤、化痰散饮的小半夏汤等，均可在消法一类方剂中加以区分，故前人有“八法之中，百法备焉”的说法。

二、《金匮要略》方剂紧扣病机，立法严谨，用药精炼，加减灵活。

例如：治胸痹的名方瓜蒌薤白白酒汤，总共三味，方中瓜蒌开胸中痰结，薤白通阳行气，白酒轻扬以助药力，共奏通阳开结、豁痰下气之功，使胸阳宣通，则胸痹诸证可解。如证见不得卧，心痛彻背者，是水饮上逆，病势稍重，则加半夏以降水饮，成为瓜蒌薤白半夏汤。如再加“心中痞气，胸满、胁下逆抢心”等症，则加枳实、厚朴、桂枝等以降胸中、胁下之气，成为枳实薤白桂枝汤，其药力则较强于以上二方。

又如用小青龙汤治支饮咳喘，针对寒饮为病之本，则方中必用干姜、细辛、五味。如阳虚而有水气上冲时，则方中必用桂枝。水饮而致呕逆者，则方中必用半夏。如血虚而见浮肿时，防止麻黄对血虚不利，则改用杏仁。如确有胃热上冲，见“面热如醉”者，则加大黄。故唐宗海认为：“仲景用药之法，全凭乎证，一证则添一药，易一证亦易一药。”（《金匮要略浅注补正》）这正是在治病求本的前提下，当证候发生变化时，随证用药的范例。

此外，如越婢汤本用于发越水气，若加术成为越婢加术汤，则可用治风湿。如加半夏成为越婢加半夏汤，则可用治肺胀。

《金匮要略》方中药量的加减变化，也颇值得重视。如桂枝加桂汤之加重桂枝，用以治疗奔豚气；小建中汤之倍用芍药（加饴糖）以平调阴阳；通脉四逆汤之加重干姜以温中扶阳；还有厚朴三物汤与厚朴大黄汤、小承气汤三方均为大黄、枳实、厚朴三味组成，但因分量不同，主治即各有重点。

三、《金匮要略》能准确巧妙选药、用药，仲景既重视单味药物原有主治功能，同时也注意药物配伍后所产生的协同作用：

1．重视单味药物的独特效用：如百合病主用百合；狐惑病以苦参汤熏洗，以雄黄熏肛；阴毒或阳毒均用升麻、鳖甲解毒；治疟病用蜀漆；治黄疸用茵陈等，皆含有一病常有专药之意。

2．注重药物配伍所产生的协同作用：药物经配伍所产生的作用，不等于组成方剂所用的单味药物的功效相加。例如溢饮证见身疼痛烦躁者，是邪盛于表而兼有郁热，可用发汗兼清郁热的大青龙汤治疗。但从大青龙汤的组成药味看，凡麻、桂、杏、草、姜、枣、石膏等七味，无一药是专门起止痛作用的。故从单味药物原有作用上看，是难以理解该方功效的。而事实上这些药味组成大青龙汤后，确能收到去水、止痛、除烦之效。因此，仲景用药重在发挥药物配伍后的综合作用，这正是经方可贵之处，亦是《金匮要略》用药的特色。

3.仲景在药物配伍应用方面有着丰富的经验：

例如：麻黄与石膏配伍，则可解表清里，用治风水或咳喘，如越婢汤、大青龙汤；与厚朴配伍，则可散饮降逆，用于咳而脉浮者，如厚朴麻黄汤；与白术配伍，则可发散寒湿，用于寒湿在表，可发汗而不致过汗，如麻黄加术汤；与苡仁配伍，则轻宣温化，发散风湿，用于风湿在表，如麻杏苡甘汤；与乌头配伍，则可逐寒宣痹，用于寒湿历节，如乌头汤；与半夏配伍，则可宣肺和胃，平喘止呕，用于水饮凌心之心下悸，如半夏麻黄丸。

又如桂枝的配伍应用，与附子合用，可治风湿表阳虚，如桂枝附子汤；与芍药、姜、枣合用，可以解表和营卫、化气调阴阳，如桂枝汤；与黄芪、胶饴等同用，可以建立中气，如小建中汤、黄芪建中汤；与瓜蒌、薤白等同用，可以宣通胸痹，如枳实薤白桂枝汤；与苓、术同用，可以温化水饮，如五苓散、苓桂术甘汤；与茯苓、五味同用，可以下气平冲逆，如桂苓五味甘草汤；与乌头合用，可以散寒止痛，如乌头桂枝汤；与石膏、知母等合用，可以治疗温疟，如白虎加桂枝汤；与丹皮、桃仁、川芎、当归等合用，可以温经行瘀，如桂枝茯苓丸、温经汤等。

再如附子的配伍应用，与干姜合用，可增强回阳救逆之效；与白术合用，可以温散寒湿；与乌头合用，可以峻逐阴邪；与苡仁合用，可以缓急止痛；与粳米合用，可以温中止痛；与大黄合用，可以温下寒积；与瓜菜、瞿麦合用，可以温阳化气，利水润燥；与灶中黄土、地黄等合用，可以温脾摄血。

4.《金匮要略》还注重药物的炮制，煎煮方法：

如用附子，凡用以回阳救急者，多用生附子。而用以除寒止痛者，多用炮附子。

再如治虚寒肺痿用甘草干姜汤，干姜炮用，以辛通而兼苦降，开后世温上制下法之先例。

又如茵陈蒿汤的煎煮法，先煮茵陈，后人大黄、栀子，因后人大黄、栀子，可以速泄其热，久煮茵陈，则可缓除其热中之湿。

又如乌头汤、乌头桂枝汤中，乌头与白蜜同煎，既可以制乌头药性之峻烈，又可使药力持久。

总之，《金匮要略》的遣方施药，既重视单味药物的主治功能而专病配以专药，还注重经配伍组合后的协同作用，从而加强与扩大药物的主治功能和范围。药物加减随证化裁，灵活变化药物的炮制与煎服方法，据证变通，既提高疗效，又降低其毒副作用用药途径以水煎口服为主，又用熏、洗、坐、敷、纳鼻等方法。

可见，仲景用药通常达变，对后世药物的应用具有巨大的指导作用。