马耳他交通中心海事安全调查组（MSIU）近日公布了一起因可变螺距螺旋桨控制失效而导致的船舶碰撞事故调查报告。
肇事船舶是一艘150米长，8000多总吨的散货船“Maria”，在马耳他Valletta港靠泊时与一艘渔船“Angela Arcella”及另一艘货轮“Union”发生严重碰撞。Maria的球鼻艏直接撞穿了Angela Arcella的船壳，导致渔船侧翻沉没。码头前沿也再碰撞中轻微受损。
Maria
Angela Arcella
事故经过
那是一个风和日丽阳光明媚的夏天，地中海的微风吹过海面，0942时Maria按计划起锚进港。
1006时引航员准备出发，但是他发现有两艘渔船把Maria预定的泊位给占了，于是引航员呼叫VTS及码头要求把这两艘渔船给挪开，VTS给码头方面做出挪船要求，渔船Angela Arcella随后挪到了泊位前方，然而另一艘渔船依然赖着不走。
1142时引航员登船，随后一路相安无事直到快接近泊位时，引航员发现还有一艘渔船霸占着泊位。
引航员这时候开始急了，毕竟他是一个习惯了在我地盘这儿就得听我的人，说了让你挪开怎么还不挪呢？一会我这么大条船停哪呢，停你边上你乐意不？
然而船长却继续谈笑风生，毕竟他开这种船开的多了，什么样的情况没见过，一艘小渔船不要紧的，何况我们有可变螺距螺旋桨和艏侧推，机动性好得很啊。
Maria驾驶台
然而引航员并不像船长那么乐观，当他再次呼叫码头和VTS的时候，无线电那头却是一片死寂，船长这时候将船头位置对准泊位，并将船速下降到5节，开始准备靠泊。
1204时，霸占泊位的小渔船终于走了，船长将船速继续下降至3节，同时从左舷通过了停泊的Union号货轮。船长随后将驾驶台上的螺距控制杆推到0点位置，随后来到左舷控制台继续进行靠泊。
左舷控制台
就在船长自信满满的时候，引航员说：你有点开过头了。。。
于是船长按下了CPP切换钮，把螺距控制杆拉到后退位置，然而船舶却毫无反应依然在继续前进。船长迅速返回驾驶台，使用主控制台进行操控，然而主控制台的控制杆也毫无反应。船长迅速按下应急操作按钮（back-up button）并试图使用应急设备进行后退，但依然是毫无反应，船就这样继续冲着之前挪到泊位前方的小渔船Angela Arcella去了。
主控台照片
而目睹了一切的引航员也迅速给出指令，抛右侧锚，艏侧推全速向左，另外对Angela Arcella上的船员发出碰撞警告。
1205时，在机舱的老轨发现驾驶台启用应急操作，但机舱的控制台上螺距依然位于0位，于是迅速前往甲板发现本轮正冲着小渔船而去，随后迅速返回机舱发现螺距依然是0位，然后他冲向驾驶台想问个究竟，然而还没到驾驶台呢，Maria的球鼻艏就撞穿了Angela Arcella。
第一次碰撞发生后，巨大的冲击使得Maria开始后退，在后退中又撞上了系泊中的Union轮，并把它撞离码头。随后Maria再次撞上码头前沿。
事故主因
事故发生后，螺旋桨制造厂家的工程师到船上检查了整套推进系统，包括电缆、控制终端及之间的连接，另外还检查了液压系统的压力。根据检查发现，在正常操作下，各台控制终端之间的切换是没问题的。但在按下应急按钮时，操作台的电压会从23.54V骤降到0V，然而工程师也发现，若再按一下应急按钮，那螺距控制杆又能正常使用。
因此马耳他海事安全调查组（MSIU）认定事故发生的直接原因是由于可变螺距系统反应迟缓导致的。Maria号未能对船长的后退命令作出立即反应，因此螺旋桨未能及时生成足够反推力量，因而最终使得本穿球鼻艏撞上渔船。至于抛锚及艏侧推是否阻止了船舶继续前进，调查组表示难以判断。
其他安全因素
1、引航员出发后，码头变更了靠泊计划但未与引航员及VTS及时沟通；
2、引航员、VTS、码头调度三方面之间沟通不通畅；
3、由于引航员不知道预定的码头泊位被占用，因此在即将靠泊时他打了数个电话给VTS及码头，这导致引航员集中力被大大分散，不能有效指挥靠泊；
4、船长对船舶性能过于自信，导致虽然观测到有船舶占用泊位，但未能提前做好准备，以至于发现螺距无法改变时为时已晚；
5、应急电源电压消失导致螺距无法改变；
6、在船长一系列的操作中，控制杆一直处于后退位置，在第一次碰撞即将发生前，由于船长再次按下了应急按钮（back-up button），使得应急电源意外恢复，螺旋桨螺距改变，船舶开始后退，再加上碰撞的冲量，导致本轮撞上后方的Union号货轮。
码头监控中发现Maria轮螺旋桨激起的水花
7、在引航员登船前，按公司SMS规定，船上应进行一系列自查，其中包括倒车试验，但调查组未发现有任何检查记录。
8、船长未能和引航员保持良好沟通和信息共享，在事故经过中我们也能发现，引航员并未及时将掌握的信息告知船长，船长也未将船舶出现的情况通知引航员。
安全建议
由于一直到调查结束都未能发现到底是什么原因导致CPP（可变螺距螺旋桨）系统的反应迟缓，所以MSIU仅对船东提出建议，应将CPP应急操作系统的日常测试纳入公司安全体系之中。
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