近日，马耳他海事安全调查组（Marine Safety Investigation Unit ，以下简称MSIU）发布一起人员高处坠亡事故的调查报告。2016年9月，马耳他籍集装箱船Sydney Trader在香港外锚地水域停泊时，一名水手在货舱内作业时不幸从高处坠落并死亡。
事故经过
2016年9月2日0730时，Sydney Trader的大副指示水手长带几个人到2号货舱内继续进行昨天的敲锈补漆工作。在作业前大副按公司SMS体系要求进行了风险评估和作业许可工作，随后水手长于0750时离开驾驶台。
大约在0805时，5名船员通过人孔进入2号舱，但5分钟后水手长向大副报告一名水手坠落，同时也通知了三副及船长。
接到报告后大副立刻前往2号舱进行急救，然而在到达舱底后发现该水手已无任何生命体征。
事故调查
在调查中发现，该轮货舱内一共有7层平台，如下图所示。调查人员注意到，该货舱内各平台均有足够的灯光照明，各平台之间的梯子状况均为良好。
其中1、2层平台之间是由一个2.5米长的直梯链接，其他层为正常楼梯。值得注意的是，从1、2层平台上无法直接看到预定的工作区域。
黑色箭头所指处为工作区域。
上图为从1平台通过人孔看2平台，从照片中可以看到平台的两侧各有2根钢丝安全绳保护，防止人员意外坠落，钢丝绳外部由黄色塑料套保护。
据一同下舱的船员的说法，当他们进入货舱时，通过2号平台的时候这根安全绳是完好无损的。但在事故发生后，他们注意到该平台上部的安全绳断裂，推测人员从2号平台坠落。
调查中发现，断裂的安全绳内部钢丝被严重腐蚀，但进一步检查发现，由于外部套着塑料保护套，钢丝绳的腐蚀情况完全无法被发现。
因此调查人员推测，坠落的船员可能是想从2号平台上查看舱底，碰巧把身体靠在这根安全绳上，导致这根内部腐蚀严重的安全绳断裂，从而坠落舱底。但调查人员也认为还有一种可能，就是他在从1平台沿梯子下来的时候滑了一跤，他伸手去抓安全绳，却没想到安全绳断裂，导致他彻底失去平衡坠落舱底。
调查结论
MSIU最终认定，事故的直接原因是因为货舱内2号平台的安全护绳被严重腐蚀断裂导致无法承受船员的重量导致人员坠落。
导致安全绳腐蚀的原因可能是海上的各种自然因素，而腐蚀的钢丝绳强度严重下降。
作为保护钢丝绳不受破坏的塑料套，在本事故中反而成了掩盖致命问题的帮凶。
改进建议
在调查结束后，MSIU给出一下两方面建议：
公司立刻更换所有的安全绳，同时重新考虑这种安全绳是否合适继续作为保护措施的一部分存在。
建立安全绳的维护保养制度，确立更换周期，并写入船舶安全体系之中，确保安全绳定期更换。
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