1年前，魏某第一次出现腰部酸胀感，主要是左腰部，当时以为是活动扭伤了腰，涂了很多活络油，没效。某一天下午上了趟厕所，魏某惊讶地发现尿是红色的，这当然不正常啊。魏某以前也有过淡红色尿，那是因为吃了火龙果，可他这次什么也没吃啊，一日三餐都很正常，怎么尿就红色了呢。他赶紧去了社区医院，医生让做了尿常规，发现尿血+++，尿蛋白也有1+。结合魏某近段时间有腰酸痛的情况，医生考虑应该是肾结石。魏某自己也害怕，他上网查了，自己的血尿是不痛的，不像是肾结石，网上都说如果是肾结石，那么尿血应该同时伴随有疼痛，因为有炎症。如果血尿同时不伴有疼痛，那就要警惕肾癌了。医生说，你跑业务的，长期出汗，喝水又少，非常容易肾结石，这个病很常见，不用紧张，一般用点体外冲击波碎石就可以搞定了，实在不行就做个微创手术，经皮肾镜把石头碎掉再取出来。B超结果出来了，魏某没办法淡定，因为没看到结石。肾脏没有结石，输尿管也没有。不是肾结石引起的腰痛和血尿。
如果不是结石，那就是肾癌了？魏某问。但疑惑的是，如果是肾癌，那B超应该也有所提示啊。社区医生自己也糊涂，不能解释，说可能是B超看不清楚，建议到上级医院做CT吧。另外，不是说有尿血就一定是肾癌的，一些急性肾炎、慢性肾炎都可能有尿血的啊，建议到市医院肾内科再看看。如果是肾炎，那就求神拜佛了，总比肾癌还千倍百倍。魏某祈祷。虽然说肾炎也有很多种，部分可能会进展到尿毒症，需要长期血液透析，但也好过肾癌，如果是癌症，那就真的这辈子玩完了。魏某很紧张，斟酌再三，决定找时间去挂肾内科专家号。让他没想到的是，后来一段时间莫名其妙地腰痛好转了，血尿也不见了。他突然想起来，好像前年体检尿里面也是有红细胞、蛋白质的，但因为当时没有不舒服，没有理会，现在回想起来，后背一阵发凉。他有点抵触去医院，不是怕花钱，是怕万一真的确诊是肾癌，那就天都塌下来了。左思右想，觉得还是不能掩耳盗铃自欺欺人，如果真的有问题，早发现好过晚发现。如果没问题，虚惊一场，那就赚翻了。见到专家，说明了情况，专家让做尿常规，同时直接查腹部、盆腔CT。如果真有肾癌，这个CT做下来是可以发现的，癌肿无所遁形。结果出来了，尿血还是阳性，不过肉眼是看不到了，是镜下血尿++，这说明尿里面的血比之前是明显减少了，尿蛋白也还有++。
这样看来，肾脏还是有问题的，一个尿血，一个尿蛋白，很可能是肾小球肾炎之类疾病。正常情况下，尿里面不应该有血和蛋白质的，如果出现了血和蛋白质，说明肾脏出了问题，多数是肾小球的疾病。肾小球的疾病又涉及几十上百种。需要住院检查。专家说。住院后完善相关检查，明确诊断后再处理，必要时还要肾脏穿刺。很多肾脏疾病需要肾脏穿刺取得病理才能明确。但也先别这么放松，肾炎或者肾病也有很多棘手的，有些人可能需要一辈子血液透析或者要肾移植的。专家这句话又将魏某的心情拉入了谷底。入院后又做了两次尿常规，都还是看到有尿血、尿蛋白，但每次的加号不大一样，有1个加的，也有3个加的，总之就是有问题。医生也让魏某留了24小时尿，测量24小时尿中蛋白质含量，进一步评估病情。结果出来了，24小时尿蛋白量有0.4g（正常＜0.15）。多次检查结果都提示，魏某尿里面有血，有蛋白质，肯定是肾脏出了问题，而且还时不时有腰痛。但除此外没有其他异常了，没有水肿，没有高血压，血肌酐也是正常的，这跟平时常见的肾炎、肾病不大一样。考虑到肾脏疾病的分型有几十上百种，不同类型的治疗及预防也不尽相同。管床医生提出了要做肾穿刺的建议。
听到要做肾穿刺，魏某就紧张了，他提前了解过了，肾穿刺还是有一定风险的，毕竟是一个有创伤的检查，一想到有一根这么粗的针刺入自己的肾脏，腰背部就一阵发凉。魏某第一次拒绝了医生的建议，问能不能暂时不做肾脏穿刺。医生态度也不坚决，毕竟病情不是很危重，有时间商量。有可能是无症状性血尿和（或）蛋白尿，但这也是个排除性诊断，不做肾脏穿刺也不能明确。医生说。魏某有些难为情，但还是跟医生开口了，网上都说我这个症状可能是肾虚，你说我是不是肾虚呢？要不要开点中药。管床医生说我们肾内科的肾脏跟中医讲的肾脏是不大一样的，不存在肾虚的说法。但你以后出了院，可以尝试去找中医看看。原来，魏某的阴囊有很多曲张的静脉。尤其是左侧，静脉曲张尤为明显。魏某告诉医生，有时候一整天在外面跑业务，这里就曲张地厉害，休息的时候曲张就减轻一些，今年初就有这个情况了，以前看过医生，医生说是精索静脉曲张。但医生说这个暂时不用处理，让我观察。但现在我肾脏出问题了，是不是跟这个精索曲张有关系？魏某很担心。肾内科医生解释说，理论上来讲，肾炎或者肾病都不影响精索静脉的，你这个精索静脉曲张应该很早就有了。但精索静脉曲张严重的话的确会影响生育的，我们可以请泌尿外科医生过来看看。
第二天，肾内科主任查房，查到魏某的时候，对他的几张尿常规报告饶有兴趣，总共入院做了3次尿常规，加上门诊那一张就有4张了，每一张都提示有血尿和蛋白尿，但是轻重程度不一样，有一次是血尿、尿蛋白均只有1个加，其他3张基本都有2-3个加号。几个年轻医生都说不出一个所以然来，有人说可能跟当时的状态、水分、活动情况等有关吧。魏某也不顾难为情，把昨天问了管床医生的问题重新问了一遍主任，我有精索静脉曲张，会不会导致了肾虚？他太关心这点了。主任哦了一声，胸有成竹，再问大家有没有什么要表态呢。患者可能是哪一种类型的肾炎或者肾病，有没有必要进一步做肾脏穿刺等，或者有没有做其他检查的必要。主任叹了一口气，直接在魏某面前说，这个病人是暂时不需要肾脏穿刺的，不要那么着急就捅人家肾脏了，先把肾脏血管彩超做了吧，看看肾脏血管有没有问题。
主任说那张报告我看了，那是做的腹部泌尿系的B超，主要是看肝胆胰脾肾脏输尿管膀胱的，重点不是看肾脏血管，现在我们要重点看看肾脏血管，尤其是左肾静脉。主任您是怀疑他肾脏血管有问题吧？管床医生小心翼翼说了一句，左肾静脉压迫综合征？
这个病，在场的几个年轻医生没听说过，规培医生更加没听说过了。魏某更加是摸不着脑袋，他关心的是有没有肾虚，同时他听说过的也只是肾炎肾病肾癌肾结石等，这个什么压迫综合征，从来没人跟他提起过。主任开始解释，徐徐道来，患者这一年来做了好几次尿常规，每次都有尿血、尿蛋白，还有腰痛，但影像学没有发现肿瘤或者结石，血肌酐也是好的，肾脏形态也基本正常，再加上患者有精索静脉曲张，我们一定要警惕这个左侧深静脉压迫综合征可能。这个病也叫胡桃夹综合征。光这样讲大家可能听不明白，拿个图出来一看就秒懂了。大家看，左肾静脉是被腹主动脉和肠系膜上动脉夹住的，如果腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角很小，就完全可能压迫了里面的左肾静脉，左肾静脉受压后会变小，那么左肾的血液回流会障碍，当然可能产生血尿和蛋白尿，尤其是运动或者长期活动、站立的时候，压迫更明显，血尿、蛋白尿也会更明显。为什么叫胡桃夹综合征呢？外国人说的胡桃，其实就是我们叫的核桃，吃过核桃吧？核桃外壳很硬啊，掰不开，我们通常都得用夹子夹爆裂核桃再吃里面的肉。这个核桃夹就有点像腹主动脉和肠系膜上动脉的关系，而左肾静脉就是那颗悲催的核桃，很快就要被夹扁了，甚至被夹爆裂了。
先别说那么多了，今天就完善肾脏血管彩超检查，等结果出来了再进一步讨论治疗计划，万一检查出来不是这个病，我老脸就挂不住了。主任开了个玩笑。别人做都是10分钟就做完，魏某的足足做了30分钟。起初是一个医生做，后来又叫来了两个医生，大家一起看。被压迫的那一截左肾静脉内径只有2mm左右了，而远端管腔有差不多10mm，对比极其悬殊，腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角大概有15°C，左肾静脉就在这个夹角里面苟延残喘。事后主任分析，为什么会怀疑到魏某有这个胡桃夹综合征可能呢，有三个可疑点。第一，魏某升高将近180cm，体重却只有55kg，这是很瘦了，瘦的人脂肪少，腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角更小，更容易压迫到左肾静脉。第二，患者除了有血尿和蛋白尿，血肌酐还是正常的。而且好几次蛋白尿、血尿情况都在变化，最明显的那一次血尿、蛋白尿只有一个加号，我估计那次应该是早晨留的尿。后来看了标本时间，果然是早上6点留的尿，当时患者刚睡醒，没有活动，左肾静脉受压轻微，所以血尿、蛋白尿都是减轻的，而其他几次都是下午留的尿，所以结果就更显著了。第三，患者有左侧阴囊精索静脉曲张，一般人可能把这个精索静脉曲张跟尿常规分裂来看，但如果我们把它们看作为一个整体，也就是一元论，就可以找到其背后的疾病，势必是因为左肾静脉这边有东西堵住了，才会导致尿常规异常的同时引起精索静脉曲张，因为左睾丸静脉是汇入左肾静脉的，如果左肾静脉被堵住了，左睾丸静脉可能也会曲张，那精索肯定就曲张了。魏某听后，仍然摸不着脑袋。那我这个需不需要手术？要不要紧？会不会引起肾虚？主任笑了，这个病可能是青少年时期就开始有了，从你的报告来看，起码也有2年以上了，目前可以用些药物减少血尿，同时注意减少剧烈运动，运动可以游泳为主，最关键的是，你要增肥啊，小伙子，太瘦咯。太瘦的话那个动脉夹角里面都没有脂肪，没有东西帮左肾静脉撑开，那左肾静脉肯定要挨打啊。主任再次强调，增肥是最关键的治疗，如果半年后肥了20斤，复查仍然有血尿、蛋白尿，而且胡桃夹征还是很明显，那就可能需要手术解决问题了，放个支架进入，撑开被压迫的左肾静脉，让静脉血通畅回来，自然就能解决问题。至于精索静脉曲张这块，建议到泌尿外科或者生殖科看看，检验精子数量和质量是否有受到影响，如果有，综合评估也是可以考虑手术的。不过还好，这个曲张不是很明显，估计增肥以后可能有所好转，那就免除一刀了。
魏某找到我的时候，他已经有72kg了，足足比1年前重了15kg。最近一次尿常规，血尿、蛋白尿都不见了。左侧阴囊也没有明显的静脉曲张了。魏某告诉我，自从知道自己有了这个病，就查了很多资料，发现不少人都有这个不明原因的血尿、蛋白尿，有没有其他不舒服，后来做了肾脏血管彩超或者CTA才知道是胡桃夹综合征，多数人都是不需要特殊治疗的，最关键的就是增肥，因为多数患者都是偏瘦的。看来，终于有借口可以大吃特吃了。因为，太瘦的话真的是有风险。为了跟大家分享、交流，我们启用了另外一个公众号（Dr家庭医学），可以说是我的小号吧，那里我们会跟大家分享科学有趣、有料的家庭医学知识，希望能帮助到每个家庭、每个人。↓点击下方卡片即可关注！
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