这几天我后台收到大量信息,大家集中反馈了一个问题:阳了几天,或者转阴后几天,还在咳嗽,剧烈咳嗽,会不会是肺炎?要不要做CT?会不会致命?看得出大家都很紧张,人们对未知的事情紧张是正常的,没关系,为此我也根据自己浅薄的经验和理论知识给大家做些解释,希望能有帮助。最新的指南-----《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第九版,2022年3月份发布)告诉我们,感染新冠病毒后,临床表现主要是发热、干咳、乏力。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉减退或者丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症。
上面一段话,字数不多,但基本概况了新冠病毒感染的临床特征。大家看到了么,只要感染新冠病毒,临床表现重点就是发热、干咳、乏力。不管你是轻型,还是普通型,都可能有发热、干咳、乏力。这个很容易理解,病毒在上呼吸道肆虐,不管是在咽喉、气管、肺部,只要引起了炎症,就会有液体渗出,这些东西刺激了咽喉、气管、肺部,就会引起咳嗽,而且是干咳为主,痰不多。所以感染新冠病毒后,除了无症状感染者不会有咳嗽(否则就不叫无症状感染者了),轻型、普通型都会有咳嗽的,所不同的是,轻型是因为炎症波及咽喉(可能还有气管)引起的咳嗽,普通型是有肺炎了,所以当然也会咳嗽。病人为什么会咳嗽?其中生理病理机制有些复杂,我尽量简单讲。可以这么说,但凡是耳朵、鼻子、咽、喉、支气管、胸膜等感受区受到刺激,或者说鼻咽部到小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时,都可能导致咳嗽。咳嗽咳痰是一种病态现象,但也是一种自我保护现象。新冠病毒感染后,会有五种表现:无症状、轻症、普通型、重型、危重型。无症状当然就不会有咳嗽了,否则就不能称之为无症状了。轻型,指的是有发热、咳嗽、乏力、咽痛等症状,但炎症没有波及到肺部,只在上呼吸道(包括鼻咽喉)活动,这时候查胸部CT是看不到有肺炎的。轻型,顾名思义,症状也相对轻微,没侵袭到肺,更加不可能危及生命。普通型,指的是具有发热、呼吸道症状等,跟轻型的症状类似,关键的不同是普通型已经波及到肺脏了,有肺炎了,做胸片或者CT能看到肺炎表现,临床医生给病人听诊双肺可能听到有湿啰音(意味着肺部有炎症渗出)。新冠肺炎、新冠肺炎,指的就是肺炎嘛,没有肺炎还能叫新冠肺炎么?所以有肺炎了才能称之为普通型,这才名副其实。这在2020年初的时候更加如此,但到了2022年尾,感染新冠病毒后绝大多数都是无症状和轻症,普通型都少了,所以感染新冠病毒后不能再称之为新冠肺炎了,应该称之为新冠病毒感染者更加合适。因为这两个形式的感染都可能出现咳嗽,如果你不给病人安排一个胸片或者CT检查,你都不知道谁是轻型、谁是普通型,即便临床医生给你听诊了双肺,也不一定能可靠地做出结论。但在主观上,我们还是能有一些分辨的办法的:如果有肺炎的话,多数情况会有更加明显的咳嗽、咳痰,而且发热时间可能延长,甚至会有胸痛等表现。尤其是如果还合并气促、胸闷,那就更加可能是肺炎(普通型)了,只不过当出现这么明显(咳嗽咳痰、胸闷气促)的临床表现时可能已经不是普通型了,而是重型。大体来说,不能根据有无咳嗽来区分轻症、普通型。由于现在的调查数据显示绝大多数都是无症状和轻症,所以当你有咳嗽的时候,多数情况下是轻症,而不是普通型。这个问题也不是只在新冠疫情期间才有的,在这之前临床上就很常见。比如你感冒了,或者流感了,或者急性支气管炎了,会有发热、咳嗽、咳痰、乏力等表现,用了药后恢复地差不多了,不发烧了,肌肉也不痛了,人也精神了,可是咳嗽还在继续,甚至愈演愈烈,这是何故呢?当感冒(鼻病毒等引起)本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。后来发现,除了感冒会这样,其他的呼吸道感染比如肺炎支原体、肺炎衣原体等等(当然也包括本次的新冠病毒感染),也可能导致此类咳嗽,所以现在统称为感染后咳嗽,而不再局限是感冒后咳嗽。为什么会有感染后咳嗽呢?原因不十分明确,目前认为是多种原因综合因素,比如病原体感染可能损伤了气道黏膜、气道仍然有炎症、气道高反应及咳嗽敏感性增高等等。感染后咳嗽的病人,去做胸片或者胸部CT是无异常的,因为它不是肺炎,它咳嗽不是因为肺部有炎症,而是因为上述原因。病人多数是刺激性干咳(说话或者吃东西容易引发咳嗽)或者咳少量白色黏痰,可以持续3-8周,甚至更长时间。但总的来说,这是自限性的,迟早会自己好。关键是我们得确切知道自己的咳嗽是感染后咳嗽,而不是其他原因。现在很多人阳了后有咳嗽,过了十天八天好的差不多了,但咳嗽还是很明显,也仅仅是咳嗽,没有胸闷气促、呼吸困难等等,做了胸部CT也没异常,那这种就是所谓的感染后咳嗽。当然,不排除有极少数人存在其他疾病导致的咳嗽,比如咳嗽变异性哮喘。怎么治疗感染后咳嗽?没有特效药。关键是用止咳药,通常无需用抗生素。止咳药可以选择第一代抗组胺药物,比如扑尔敏、酮替芬(这类药物不算止咳药,但是部分情况的确能止咳,原理是减少渗出刺激),或者其他止咳药,如果止咳药效果都不好,可以尝试短期内用口服激素,比如泼尼松,但需要在医生指导下使用。
总的来说,感染后咳嗽十分常见,自限性疾病,不要担心。4.咳嗽很厉害,时间很长了,很害怕变重型,怎么办?首先要安慰你,如果仅仅是咳嗽,而没有明显胸闷、气促、气短、呼吸困难等等表现,没有其他缺氧表现,甚至你自己家里有血氧仪检测了血氧饱和度都是正常的(95%以上),那就不用担心,仅仅是咳嗽而已,不至于有肺炎,更不可能是重型肺炎。
上述我们讲了,轻型、普通型都会有咳嗽,当然重型也会有咳嗽,但是重型病人多数在发病后1周内出现呼吸困难、气促,如果你没有气促(呼吸频率≥30次/分),家里自测血氧饱和度>95%,就真的不用担心。你的咳嗽,应该还是感染后咳嗽,不是肺炎引起的咳嗽,更加不会是重型肺炎。如果你不放心,那就去医院做个胸片或者CT,如果CT压根没看到肺炎改变,那就可以把心放回肚子里了,只不过现在这个态势,去医院做CT恐怕也不简单。如果你是年轻人,或者说年龄<60岁,没有明显的基础疾病(比如心脑血管疾病、肝肾功能不全、慢性肺部疾病等),基本上感染新冠病毒都是无症状或者轻症,少数是普通型,很少数是重型,从概率上来看,你得重型肺炎的概率比中头彩还难。此外,如果你观察自己情况,没有胸闷气促,没有呼吸困难,走路上楼梯也不气喘,洗锅洗厕所也是举手投足就搞定,那就说明心肺功能很好,不要害怕这个咳嗽。说来说去,实在害怕的,为了睡个安稳觉,那就得做CT,或者买个血氧仪,盯着。对于年纪大的,有基础疾病的,如果也仅仅是有咳嗽,那也不用太担心,咳嗽并不是衡量病情严重程度的指标,胸闷、气促、气短、呼吸困难才是。年轻人(指南认为<60岁都算年轻),没有基础疾病的,一般来说感染后都是无症状、轻症,轻症的表现就是发热、畏寒、咽痛、乏力、肌肉酸痛、咳嗽、咳痰等等,轻重因人而异,反正就没有波及到肺部,不会有胸闷气促、气短、呼吸困难等表现。
看到没有,重型的除了会有气促,还会有血氧饱和度降低,≤93%(正常人>95%)。正因为如此,很多人都会盯着自己的血氧仪,看看血氧饱和度会不会掉到93%以下。其实不是太必要,一般来说,如果血氧饱和度掉到93%以下,都会有胸闷、气促、呼吸困难等缺氧表现了,不至于什么感觉都没有。网络上虽然有宣传说什么沉默型肺炎,就是说一直没症状,突然就不行了那种,我不知道这个说法来自哪里,我没去核查来源,不知道新冠感染有多少这样的病人,但从平时的肺炎来看,所谓的“沉默型肺炎”是很少的,即便有,那也是一些有着明显基础疾病的病人,尤其是卧床的老年人,因为他们对症状可能不敏感,所以特别要警惕血氧饱和度。如果真的有这么严重的肺炎,病人是不可能没有任何表现的,即便没有显著的咳嗽、咳痰,那也会有发烧,即便没有发烧,那也会有精神状态不好、乏力、胃口变差等等,只不过这些症状不特异,普通人没办法与肺炎联系起来。对于普通的人,能走能动的人,具有正常社会功能的人,不至于有所谓的“沉默型肺炎”的。长期卧床的病人,尤其是老年人,咳嗽咳痰可能不明显,胸闷可能也不会说,但是精神状态变差、不爱说话、胃口不好,那是实实在在会表现出来的。当然,不管怎么说,家里有老年人的,尤其是基础疾病的,或者直接就是长期卧床需要照料的,那当然需要一个血氧仪,会安心很多,起码多一个观察窗口。前提是买一个质量过关的,不要买那些咋咋呼呼的,数值忽高忽低的,容易吓死人。止咳效果最好的,应该是吗啡类药物,比如吗啡、可待因、二氧可待因、羟地巴酚之类的,但是现在这些药物已经管控了,容易出问题,不给卖了。这些药物直接作用于镇咳中枢,并且会有成瘾性,效果最好,副作用也算最大。
既然那些成瘾性的止咳药不给卖了,那我们目前都是退而求其次。比如非成瘾性中枢性镇咳药,这类药物包括右美沙芬、喷托维林。右美沙芬是目前用的最广的非成瘾性镇咳药物,镇咳强度跟可待因差不多,正常剂量水平使用无镇痛和催眠效果,对中枢没有抑制作用,不产生成瘾性。大剂量使用时也会有中枢麻醉作用,所以要注意。虽然右美沙芬、喷托维林能有效治疗慢性咳嗽,但也仅50%左右有效。而且对于急性支气管炎、上呼吸道感染引起的咳嗽,这两个药物效果就麻麻地(一般般)了。对于感染后咳嗽,上面我们也讲了,首选第一代抗组胺药物,比如扑尔敏、酮替芬等,大家可以尝试,多喝水也是重要的。此外,适当用一些抗炎药物,比如孟鲁司特钠也可能有效果。中医中药也有止咳的,但我不擅长,这里不分析,大家可以酌情使用。
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