男子发热,原因不明,出动4个学科的专家,才找到幕后凶手!他老婆有危险了!
有少许咳嗽、咳痰,期间有过一次畏寒,来院,收入呼吸内科。做了胸片,提示双肺炎症,考虑肺炎,给予抗生素治疗3天,效果不好。
那天患者又发热了,而且是高热,当班护士量了体温后,赶紧汇报医生,说2床患者体温39.6°C。
医生赶过去看的时候,患者还有畏寒,缩在被窝里,只露出一个脑袋。当班医生一看,觉得还是个感染性发热。
病人抽了血化验,看到白细胞偏高,而且有发热、畏寒,考虑是感染性发热不会有错啊。而且,病人有咳嗽、咳痰,按理来说感染灶应该就是肺部,胸片提示双肺有渗出,也能证实这点。
奇怪的是,为什么抗生素治疗了72小时效果却不好。要知道,这个抗生素用的是莫西沙星注射液了,按理来说,普通的细菌,不管是革兰阴性还是阳性菌,都能有效杀灭。即便是支原体、衣原体等非典型病原体,莫西沙星也能应付。只好先用点退烧药,然后抽血培养,这是高热病人必须考虑做的一件事情,如果能在血液里面发现细菌,那么诊断败血症毫无疑问了。
当护士准备给他抽血时,病人吓懵了,说哇,怎么又要抽这么多管血啊,我都快被抽干了。病人要求解释。护士治好找来医生,医生跟病人说,如果不抽血培养,就没办法判断血液里面到底有没有细菌,即便有,也不知道是哪种细菌,没办法准确用药,必须抽。病人稍微好一些后,又拉过去做了胸部CT,这是主任给的指示,不做CT,始终无法看清楚胸部的情况,胸片虽然看到有炎症,但是具体什么样子根本看不清,必须做CT。
CT提示双肺散在片状浸润影,这就是肺炎啊。但是什么细菌导致的肺炎,不知道。
所以经验性用药必须用广谱的,能够对付大多数细菌的抗生素。
又治疗了几天,期间调整了抗生素,效果还是不好,患者还是会发热,最高体温都会烧到39°C左右。患者不乐意了,说到底什么问题,一个小小的肺炎,不至于搞了我这么长时间吧,你们能不能搞好。
呼吸科的医生集中起来,针对这个病例讨论了一个上午。有人认为不是普通肺炎,可能是一些特殊病原体感染,比如有没有肺结核可能。还有些人怀疑,要警惕患者有没有风湿免疫方面疾病,或者有没有艾滋病,有没有可能是真菌感染等等。
如果是真菌感染,或者肺结核,那么目前的治疗肯定不会有好效果。关键是,这些推论都没有确切的证据。跟病人解释一下,再做点检查,把风湿免疫一套都做了,看看有没有发现。上级医生指示。另外,经验性加上抗真菌的药物。
检查结果回来了,血培养几次都是阴性的。肺结核相关的检查也都是阴性的。风湿免疫也基本都是正常的。
患者还是会有发热。每天下午就开始发热,这太像肺结核了,肺结核就是午后低热啊,而且患者也有咳嗽、咳痰表现。但留了将近10次痰,都没有找到抗酸杆菌(抗酸杆菌往往意味着是结核分枝杆菌)。
但是肿瘤相关的指标也不高啊,胸部CT也没有看到有明显的肿瘤迹象。除非有其他脏器的肿瘤,比如血液系统的,淋巴瘤、白血病等等。
但做了血常规几次,都没有发现特别的异常,除了患者稍微有点贫血,血红蛋白仅有98g/L(正常成年男性应该有120-150g/L),贫血的原因是什么呢,大家也讨论过,问了病人,说自己有痔疮,内痔,经常有便血,贫血原因估计跟内痔有关。
所以也就没有进一步做骨髓穿刺了。如果要明确看有没有血液方面肿瘤,骨髓穿刺那是必须做的。管床医生跟病人说,但目前看起来不像。再观察观察。
找找兄弟科室过来看看吧,主任跟管床医生说,今天下午请感染科、肿瘤科、心内科过来瞧瞧,组织个院内讨论。
呼吸科管床医生汇报病史完毕后,大家就开始讨论。从现有的资料来看,诊断肺炎可能性最大,但是治疗效果不好,难以解释,其他的诊断也都是推测,没有实际证据。几个主任集中到病人床旁,七嘴八舌问了些情况,还仔细做了体格检查。从头到脚,最后还看了会阴部、生殖器等等,看看有没有溃疡灶、焦痂等,要知道恙虫病的典型表现就是在会阴部有皮肤焦痂。
心内科主任也认真听了心脏、肺部,除了听到一点肺部湿罗音,没有太多异常,心脏杂音也没有。按理来说反复发热的患者,必须考虑有感染性心内膜炎可能,如果心脏瓣膜有感染,瓣膜有损伤,那么听诊应该会有杂音,但目前没发现,不好解释。
感染科主任最后眉头一皱,把患者老婆支开。然后跟患者说,你老实告诉我们,你是不是在吸毒。在座的几个主任听到后都有点讶异。病人也是一脸愕然。不过病人的愕然,很快变为羞愧,他把头低了下来,低声说,有跟几个朋友试过几次。刚刚问你有没有吸毒你又说没有,管床医生有点愤慨,问病人。
病人说,刚刚老婆在,不敢让她知道。而且,我干这个跟我生病也没关系吧,你们不知道也不会影响什么。关系可大了,心内科主任说。如果你有吸毒,那么你这个感染性心内膜炎还是要考虑的。必须做个心脏彩超看看。
感染科主任点点头,又把病人左边袖子撸起来,让大家看,这只手臂肘窝这里密密麻麻布满了针孔,针孔比较小,如果不注意,不会留意,而且患者一直是长袖,旁人不容易发现。一个吸毒的患者,反复发热,还是要警惕静脉药瘾者心内膜炎的。大家都同意这个观点。因为吸毒者在反复自己针刺静脉时,很有可能把皮肤的细菌带入了血管。要知道,他们都是没有消毒就直接怼针进去的。
但是感染性心内膜炎会有其他表现,比如皮肤瘀点、红斑,关节疼痛,血管栓塞等表现,尤其是心脏杂音,但这个病人都没有。尤其是,多次血培养都是阴性的。因为当天下午推过去做了心脏彩超,彩超发现了二尖瓣、三尖瓣都有赘生物。心脏瓣膜发现了赘生物,很有可能就是内膜感染的细菌团块,这就是心内膜炎感染的证据。更为让人明朗的是,临下班前,细菌室打电话过来,说最近的一份血标本,培养到了革兰阳性球菌!!一个血培养找到细菌,一个心脏彩超发现的内膜赘生物,可以明确诊断患者就是感染性心内膜炎了。血液里面的细菌,估计就是从赘生物里面走出来的。但是为什么没有听到心脏杂音呢?估计是赘生物不够大,杂音不明显。后来我回去查阅资料,大概85%的患者会有心脏杂音,而15%是没有杂音,或者到后期才出现杂音。
为了快速、高效杀灭这个革兰阳性菌,大家决定把抗生素调整为万古霉素。万古霉素是当前治疗革兰阳性菌最强的抗生素,尤其是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的标准用药。
用药到第3天,体温开始下降,转为低热,每天最高体温38.0°C。血培养药物敏感试验结果也出来了,这个革兰阳性球菌,就是我们担心的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),对万古霉素敏感。
万古霉素用对了。继续用药2周,基本上不再发热了。心脏杂音也开始明显了。如果一开始就有这个心脏杂音,估计一早就诊断了。复查心脏彩超,赘生物持续存在,甚至比之前还要大一点。经过讨论,最终决定请胸外科行手术治疗,剥离赘生物,术后入ICU复苏。术后体温持续正常,继续万古霉素治疗4周。痊愈出院。
感染性心内膜炎的治疗疗程是很长的,普通肺炎抗生素治疗2周足够了(老人家可能更长),但是这个病,最少都要6周。原因就是细菌深藏在赘生物,需要我们持续强力抗生素密集打击才行。
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