A篇 一纸处方关乎病人性命
这是十几年前的事了。那天，笔者正在上门诊，一位多年未见的朋友带着他的老母亲来就医。朋友的老母患的是腰椎间盘突出症，刚从另一家医院骨科就诊而来。笔者顺便看了一下那家医院H医生的病历和处方，真是不看不知道，一看吓一跳。H医生开的处方里共有5种药，即根痛平、伤泰、金乌骨痛、鲁南贝特、依特，且都在3—5盒（瓶）。
笔者也许是圈内人吧，H医生处方上的5种药，属贵药外（估计价值500—600元），且此药作用都差不多，属于明显的重复及滥用药。朋友的老母亲已经70多岁了，此胃肠道能每天（一日三次，一次2—3片）“装”下40多片（包）的药吗？而且这些药物无一不对胃肠道有刺激作用，有的影响甚至很大，这些，H医生难道没有考虑到吗？一个“三甲”医院的医生，竟拙劣到如此水平？那么，又是什么原因导致H医生如此“大处方”呢？是否与药品回扣有关？还是“习惯成自然”的“创收”阴影在作祟？
其实，按照朋友母亲的腰椎间盘突出症病情，其有效办法是推拿、针灸、拔火罐或牵引等，必要时可给予胶原酶溶解或手术等，药物往往只起辅助治疗作用。这点，病人及其家属不清楚，而H医生心里应该明白的！
为此，笔者只好在心里慨叹：如今有的医生呀，真的是一棍子将谭头打掉了——没谭（谈）头……
当然，临床用药并非完全与教科书及药物词典为准，有的医生往往根据自己的临床经验以及药理学、药物学等知识来灵活选择用药或曰“联合用药”。例如，老年人由于肝脏代谢能力和肾脏清除能力减退，用药如果使用成年人的剂量，就容易产生毒副作用。因此，老年人除用维生素、微量元素、消化酶等药物可与成年人剂量相同外，其他药物用量应低于成年人，不应盲目按药品说明书及药物词典的推荐剂量使用。
的确，药物词典或许不是医生开药的唯一“依据”，但在安全用药、合理用药的呼声中，医生应该对药品说明书及药物词典有个足够的重视。因为，药品说明书及药物词典不仅仅在指导医生和患者选择药品，更重要的是，它还担负着保障安全用药的职责及承担法律责任。有关药学专家说，药品说明书及药物词典不是随意书写或出版的，上面的每一句话甚至每一个字，都是经过许多专家严格的讨论，经过科学验证的，并且“说明”及药物词典还要随着药学科研的进展随时进行修改。所以，药品说明书及药物词典应该说是一个最全面也是最基本、最安全的用药指导性“文件”，也是日后一旦发生医疗纠纷时法院执行的依据。可是，现在许多医生，并没注意到这一点，在开具处方或临床用药中含有很大的“随意”成分。笔者亲自目睹一位女病号，在某医院静滴甘露醇＋地塞米松时发生了较严重的过敏反应。而这２种药一般应分开静滴，不宜混在一起，理由是甘露醇不宜和别的药物配伍，因为它是过饱和溶液，合用可能导致结晶析出。由于当地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶，会对患者的生命造成一定的危险。可是，有的医生这样配伍使用，理由是加强药效。然而，患者如果一旦因用药发生不良反应，同你打起官司来，可就麻烦了。一位律师忠告医生们，一旦发生医疗纠纷，如果你们对自己的处方用药不能做出科学合理的解释，找不到切实的临床依据，那么，《中华人民共和国药典》以及作为药厂法定文件的药品说明书就会成为判断医生用药是否合理的依据。如果你们不规范用药，不合理用药，那么，就要面临着败诉及承担法律责任了。还有，一些“老药新用”问题也应谨慎，《药典》及药品说明书上没有标注或还没有及时标注的“新功效”，都不属于法律保护的范畴，即使疗效确切，说不定官司也是你败。
近几年来，笔者因在医疗圈子里做事，屡屡发现许多医务人员用药不当的问题。要不就是用药剂量太大，用药不符合辨证论治的原则，为了私利而乱、滥开相类似的贵重药物，或为了争名夺利抢病人而故意使用“虎狼药”，即采用“多方位”、“大兵团”作战的方式，一下给病人用“尖端药”和多种药，使病人发生了药物不良反应。其次，医生处方时，未向患者或患者家属交代清楚关于药物的服用剂量及方法，最后造成了不良后果。有位病人在某医生处开了50克的红参，因补虚心切，本为5天的剂量，由于医生未交代清楚，病人将5天的量1次煎煮吃掉了，最后导致口鼻出血和全身抽搐而死亡。还有，如果药物调剂方面有错误，即药房配方时搞错剂量、配错药，或本院（科）自制（配）的药物不符合有关现行规定，最后引起药物中毒，等等，最后免不了医疗纠纷的“战火”燃起。
为了预防药物中毒，医药工作人员必须加强工作责任心，努力钻研和熟悉业务，全心全意为病人服务。医生在处方用药时，时时要牢记“用药如用刑”、“一纸处方关乎病人性命”的宗旨，详细询问病人有无过敏史，严格掌握用药指征，对所用药物的功能、主治应有较清楚的认识；对可能发生毒、副作用的药物应慎用，必须用时服药后要严密注意观察；对门诊病人也要交代清楚使用注意事项，并应指导病人和家属，当发生不良反应时应如何正确处理。等等。当然，对于那些为了一己之利而导致的乱、滥用药，就不是三言二语能说清楚的问题了。
药品，关系到人民的健康和生命。错误用药、不合理用药、药品的不良反应，已经夺去了无数人的生命。药物，危险的朋友。为了防止“药患”，希望我们的大夫们在临床用药中要慎而又慎，笔下留情，不要孟浪用药。
B篇 “屋漏又遭阴天雨”
俗话说：“屋漏又遭阴天雨”。意思是说，倒霉了又碰到倒霉。最近，黄好明因感冒发热，便自作主张服用了抗感冒药康泰克，谁知，感冒发热症状未见消退，全身皮肤发红发痒起来。黄好明又认为是服药过敏，急急地从抽屉里翻出抗过敏药息斯敏服下，本指望这下过敏可抗住了，谁知，过敏症状更严重了，不但发痒加重，而且身上出现了许多红斑点。黄好明再也不敢拖延了，在家人的护送下，来到了医院就诊，负责诊治的赵医生发现黄好明身上出现了许多红斑点，后又逐渐块状化，竟然形成水疱，直至蜕皮。
“感冒发烧，想不到服了感冒药康泰克，受了这么大的罪……”黄好明喃喃地向医生说道。
“感冒药能引起人过敏，这已是个老话题，问题是，负责抗过敏的药物息斯敏也能引起过敏，这却鲜为人知！”医生赵泉解说道，“Ｈ1受体阻断药临床主要用于治疗过敏反应，但也有的可以引起过敏反应，严重的可引起过敏性休克。如息斯敏，是一种长效的新型Ｈ1受体阻断药，因为此药无嗜睡及困倦等中枢神经作用，现已成为治疗过敏性疾病的首选口服药物。但是，这种药物属于双面刃，即既可抗过敏又能引起过敏，少数人在抗过敏的同时又引起荨麻疹、药疹、皮疹及过敏性休克等反应。荨麻疹常为全身大小不等的风团，同时伴有全身痉挛、头昏等；药疹则为出现在面部、前额、双眼睑的红丘疹，偶见出现在外阴、臀部的固定型紫红斑；皮疹则多出现在面部、颈部，并常常伴有胸闷等。有的患者口服数分钟后还可出现过敏性休克症状，如抢救不及时，将有生命之虞。”
“难怪呢，我算是倒霉透了，'屋漏又遭阴天雨'……”黄好明重重地叹了一口气。
“过敏反应又称为变态反应，是指少数经过致敏的病人，对某种药物所发生的抗原抗体结合反应。这是由于抗体受抗原物质刺激后，产生了抗体，当药物再次进入机体后时，发生抗原抗体结合反应，而造成组织损伤或生理功能紊乱。药物过敏反应的病理变化和临床症状多种多样，最常见的是皮肤病变，如荨麻疹、斑丘疹、红斑、大疱疮样皮疹或紫癜等，也可发展成剥脱性皮炎，危及生命。此外，还可引起呼吸困难、消化功能紊乱、发热、白细胞减少及过敏性休克等。”赵医生说到这里，意犹未尽地说了下去，“现在，市场上感冒药很多，且品种复杂，如果不弄清药品的适应症以及禁忌症，乱用滥用，非但没治好病，反而容易引起再生障碍性贫血、粒细胞减少症、肝和肾功能损害、胃溃疡、过敏性皮疹或药疹、荨麻疹，严重者可引起剥脱性皮炎、大疱性表皮松懈症而死亡。因此，家庭在使用自购药前，应详细地了解药物成份、性能及可能发生的毒副作用和过敏反应。一旦发现不良反应，尤其是过敏反应，应及时停药，轻则给予对症处理，重则应尽快送医院急救。”
C篇 我这样服药对吗？
那天，笔者正在家里休息，邻居老黄敲开了门。“王医师，真不好意思，打搅您一会……”老黄进门就歉意地说。“都是邻居，有什么客气的！”我急忙嘱老黄坐了下来，并端上茶水。“您有事吗？”我们先聊了一会，然后切入正题。“我最近因胃病犯了，到医院简易门诊开了2盒胃舒平，回来看药品说明书，说此药要'一日三次，饭前服用’，我不明白，这'饭前服用’是指饭前多长时间服用？另外，一日三次是否就是指一日三次的饭前？”老黄困惑地问道。“您问的好，如果我们的吃药者都像您这么顶真的话，那么，当今不科学不合理的服药现象肯定会大大地减少……”我严肃地说。
“那么，这'餐前服药’究竟如何'服’才科学合理？”老黄仍然较真地问。
于是，我告诉老黄：“一日三次”是药物学家根据实验测定出药物在人体内的代谢速率后规定的，意思是将一天24小时平均分为三段，每八小时服药一次，只有按时服药，才能保证体内稳定的血药浓度（血液中药物的浓度），达到治疗效果。如果把三次服药时间都安排在白天，会造成白天血药浓度过高，给人体带来危险，而夜晚又达不到治疗浓度。所以，“饭前服用”是指此药需空腹（餐前一小时或餐后两小时）服用，以利吸收。如果你在吃饭前刚吃进一大堆零食，那此时的“饭前”就不能算“空腹”。再说现在临床上的“静滴”方法很值得商榷。一天是24小时，一天一般只吊一次药液，快则2～3小时吊完，慢则3～4小时也就吊完了，试想一想，药液的浓度能维持多长时间？药效如何保持24小时？比较科学的方法是，一天吊２次，早晚各一次，次数间隔时间4～6小时，这样，才比较合理、规范。现在，许多药品的说明书上都这样简单写着“一日三次，饭前服用”，导致患者不科学地服药，有时甚至等于“吃错药”，这是极端不负责任的。
“那么，为什么有的药物要饭前服用呢？”老黄有点打破砂锅纹（问）到底了！
于是，我呷了几口茶，慢慢地对他说道：我们人体由于病情和用药目的的各不相同，药物吸收、排泄的时间也各不相同，就决定了服药方法和间隔时间必须多种多样。饭前，胃和小肠上部基本上无食物，此时服药，不会受食物的干扰而影响吸收，药物的作用能迅速而完全地发挥。因此，凡是要求药物充分吸收，奏效快，而无刺激性的药物，均应在饭前服。如有些健胃药需在饭前10分钟左右服，从而可增进食欲，促进胃液分泌；有些制酸药如您服用的胃舒平等，可在饭前半小时服用，这样可在胃中形成一层保护膜，以避免食物的刺激。还有如一些止泻药，为了尽快地发挥药效，也可在饭前服用。至于有些抗生素及贵重药品或滋补药品如红霉素、六味地黄丸、十全大补丸等，也最好在饭前服用，以利于充分吸收。
“王医师，我还想问一下，有的药物为什么又要'饭后服用’呢？”老黄意犹未尽地问道。
我仍然不厌其烦地解答道：饭后，胃中有食物，可减轻药物的刺激。所以，凡是助消化药物及刺激性大的药物均宜在饭后服用。“饭后服用”则是指饱腹（餐后半小时）时服用，利用食物减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。同样，如果您在饭前刚吃进不少零食，也不必教条式地非要等到饭后才服药。至于助消化药物有食母生、谷麦芽、山楂丸、胃蛋白酶等，一般需在饭后15分钟左右服用，以便与食物充分拌和，发挥最大的效果；还有如刺激性较大的药物如硫酸亚铁、氯化铵片等，服后易产生恶心、呕吐、嗳酸等，对胃肠黏膜有刺激性。若饭后服用，药物可被食物稀释，能缓和刺激性。当然，由于有食物存在，可影响药物的充分吸收。在这里顺便说一下，催眠药如安定等应在睡前服；缓泻药如酚酞等也应在睡前服，第二天早晨即可排便。由此可见，在服药时一定要掌握服药方法及一定的间隔时间，才能达到预期的效果。如果稀里糊涂用药，非但达不到预期的疗效，有时甚至“帮倒忙”，被“药害”。
药品的吸收、代谢的速度快慢不一，为保持有效的血药浓度，每种药品都有恒定的给药时间和剂量，饭前饭后、吞服和含服、坐（躺）和站的服药姿势等等，对药效都有很大的影响。因此，药品说明书也应包含这些内容，同时应该详细。
现在，当您驻足于每家大中小医院的药房窗口前，便会发现大部分的窗口已成为单纯的交处方与取药的通道，发药者的交代几乎没有，只是在药盒或药袋上写上每日几次、每次几片，或者简言之：按说明吃。当然，药品一般都有详细的说明书，患者打开看一看就知了。可有的药品说明书不是看一看就能准确服药。如许多小儿药品，说明书上写着每日每公斤体重不超过多少克（或毫克、毫升等），不谙此道的家长一下子也很难算清自己的孩子究竟一天或一次要服多少药。如果凭想象用药，一旦出了差错，岂不又是一场医疗纠纷？如西药利菌沙（琥乙红霉素）的药品说明书是这样的：口服，一次2～4片，一日3～4次。小儿每公斤体重30～50mg，分3～4次服用。而某治疗小儿咳喘病的中成药说明书是这样写的：３岁以下每次５克，4～7岁每次７克，８岁以上每次10克。一日三次。肺热患者忌服。这样的说明书，是有欠缺的。许多家长拿到这样的药品，到底如何服用？５克、７克、10克，这些小颗粒究竟是多少颗粒？啥叫肺寒肺热？我的孩子患的是咳喘病（医生诊断），现属于肺热还是肺寒？不问清楚医生是不敢轻易给孩子用药的。您知道孩子应该准确用多少克（毫克、毫升）才到位？药品不同于食品，万一发生了不良反应到时追究谁的责任？
我国有13多亿人口，有１万多种药品，每种药品的使用人数都是一个庞大的数字。不管人们能否认识与识别，每天都会有成百上千患者发生或轻或重的药品不良反应。据国家有关权威部门报道，由于错误用药、不合理用药，使全国每年有近20万人死于药品的不良反应。笔者由此想到，各种药品的使用说明书，不仅要印有批准文号、药品名称、主要成分、用法、用量、药理作用、毒副反应、适应症、禁忌、注意事项、贮存条件等内容，而且应该用明白、准确、不造成歧义的语句来表达。制药者应尽量避免使用药物的计量单位如克、毫克、毫升等，干脆通俗地交代给患者服几片、几粒或几格。对一些属必要用的药物必须要交代每次服药的间隔时间，最多可连服几天的药品也必须向患者交代清楚。对老年人及儿童，因其特殊的生理功能，用药也要有特殊性，不能等同于身体强壮的中青年人。关于药品的禁忌问题，药厂千万不能为了推销产品而忽视或回避，禁忌应放在医药商品的最显眼处。
（原载《中国健康》杂志2004年10期）
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