桂枝去桂加白术茯苓汤
芍药三两、 炙甘草二两、 生姜三两、 大枣十二枚、白术三量、
茯苓三两。
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。
这个条文里用了个“仍”字,说明患者在治疗前就有后面这堆症状,最开始医者注意到头项强痛,发热,无汗的症状,很像是太阳表证,虽然无汗,但脉可能偏弱,所以不用麻黄,投了桂枝汤,而后又注意到心下满痛和颈强,很像大陷胸丸证“结胸者,项亦强,如柔厔状”,就用了下法,结果没用,患者该有的症状还是未见缓解。然后仲景提出了治法,他强调“小便不利”,就是说明患者有水毒停留在体内,得需要利小便才可以治愈,必须用白术茯苓。
太阳病除了汗法,其实还有利小便一法,徐灵胎言“太阳治法,不外发汗、利小便耳”,胡希恕直言不讳:“在太阳病的过程中如果见到了小便不利,非利小便不可!这是非常非常重要的”。所以这个方子可以简单看做是一个利水的方子。但为什么去掉了桂枝呢?关于这个问题,争议很多,我简单谈谈我的看法。我认为去掉桂枝的原因很简单,就是因为已经没有太阳证了,因为太阳证最重要的症状不是头痛发热,而是恶寒,第3条就已经强调--“必恶寒”,第一条太阳提纲也把恶寒放在最后的位置,都说明恶寒对于太阳病是非常关键的一个症状,而桂枝去桂加白术茯苓汤28条里,没有恶风恶寒了,所以把桂枝去掉了,就这么简单。刘亚光曾经治疗一偶感风寒后,头痛咳嗽,恶寒无汗,头痛项强,咳嗽胸满,痰多易咳色白,舌苔白润,脉浮紧患者,用葛根汤无效,后认为此尚有小便频涩,量少色黄,悟为水气内停,选用桂枝去桂加白术茯苓汤,但患者仍有恶寒,故不去桂枝,并加蔻仁、杏仁助化水湿。这个医案就说明当出现了恶风恶寒的桂枝证时,当用既用,不必拘泥去留与否。
此方很容易和五苓散混淆,因为都会出现发热,小便不利,头痛这样的水饮病症,而且药味也很相似。但注意看五苓散的服用法是“汗出则愈”,而桂枝去桂加白术茯苓汤是“小便利则愈”,说明两者的作用趋势不太一样,五苓散条文多次强调脉浮,提示虽内有水毒,但患者尚有恶风寒等太阳表证未解,所以汗法和利小便要一起用,但桂枝去桂加白术茯苓汤把桂枝去掉了,那整个方子的作用趋势就是利小便了。接下来就来谈一谈这个方子的方证状态。
一、特异性方证
(1)心下满微痛、小便不利
这两个捆绑的症状是此方证的重中之重,从用了白术茯苓来看,这个水毒是停留在心下胃脘部的,所以有很大概率会出现振水音。五苓散出现的心下痞,苓桂术甘汤出现的心下逆满,都是这种状态。需要注意的是,此方出现了痛的感觉,这主要是跟芍药有关,它可以缓解胃肠的平滑肌痉挛。另外,我们可以看到第21条:“太阳病,下之后,脉促胸闷者,桂枝去芍药汤主之”,这个是胸闷去芍药,留桂枝,而28条是心下满微痛,去的是桂枝,留芍药,需要仔细甄别。
(2)体质状态
患者营养状态中等,无明显虚像,心下振水音明显,全腹可见多出悸动,失眠。
二、非特异性方证
(1)颈项强直。藤平健仍未头项强痛的方子里,除了葛根汤、柴胡汤,桂枝去桂加白术茯苓汤也非常的多见。
(2)发热、头痛、身痛等类似外感证。
三、方药拆分演变
芍药(心下满痛)+白术茯苓(口渴、小便不利)+生姜大枣甘草=桂枝去桂加白术茯苓汤
四、鉴别诊断
(1)五苓散:两方都有小便不利,口渴,头痛,发热等症状,但五苓散有桂枝,其还有恶风恶寒、汗出的症状,而且五苓散除了白术茯苓,更用了泽泻、猪苓,对于下焦少腹部位的作用更强,所以其小腹部出现比较明显的拘急抵抗感。五苓散证的部位亦可以延伸到心下部位,但肯定不会出现痛,因为它不含有芍药。
(2)苓桂术甘汤:两方均有小便不利,主要区别点就是芍药和桂枝的问题,以上已叙述。
(3)真武汤:真武汤含有芍药、白术、茯苓、生姜,基本与桂枝去桂加白术茯苓汤很相似,但真武汤是附子剂,其脉搏弱,精神差,怕冷感明显,体质虚弱,所以我把真武汤看作是虚性状态下的桂枝去桂加白术茯苓汤。
五、加减
(1)若恶风寒、汗出,加桂枝。
(2)若脉微弱、精神疲倦,加附子。
(3)若纳差、乏力,加人参。
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