海绵窦这个结构内部结构多，但不算太复杂。在冠状位上看，海绵窦就是一所小房子，来来往往很多人群，有颈内动脉、颈内动脉周围交感丛和第III、IV、V、IV对脑神经。
一、请看下面的画风
在冠状位上看海绵窦就像一所小房子（图1）：一屋分两半，垂体当吊灯，神经血管屋里坐，蝶窦变身大红门，颈内动脉屋外还作烟囱。其中，大部分神经靠外侧坐，从上到下分别是动眼、滑车和三叉神经V1、V2支，外展神经则与颈内动脉紧紧依偎。这个房子水平5～7mm，垂直5～8mm，前后10～15mm，真的很小，我们医院常规的MRI扫描T1相间隔5mm，差不多也就能看到一个层面。
图1
二、MRI冠状位上看海绵窦
根据海绵窦的几个邻居，比如垂体、蝶窦、视交叉，在冠状位基本上就能找到海绵窦这个小房子了（图2）。虽然三叉神经下颌支（V3）也能看到，但是V3不经过海绵窦内，而是在进海绵窦之前的Meckel’s Space里就分出来了；因此，运气好的时候在海绵窦冠状位还可以看到V3向外下方的神经进入颞肌，就像图2。Meckel’s Space详情可以看《三叉神经解剖——被四大核团掌控的一双胖子手》。
图2
记忆这几个神经在海绵窦内的位置也不难，大家可以看着图1或者图2，根据这几个颅神经的编号（3动眼、4滑车、5三叉、6外展），由小到大，左侧按照逆时针排列，而右侧就按顺时针方向排列，就是这几个颅神经在海绵窦内的位置。
另外，我喜欢用颈内动脉来记忆这几个神经：上、下两个层面颈内动脉之间的，是编号最小的3动眼和4滑车；紧邻颈内动脉的是6外展神经；靠下的是5三叉神经。利用这种方法，图3箭头所示的这个增强的病灶就是在上下两个层面的颈内动脉之间，所以累及的就是3面神经和4滑车神经。大家可以根据自己喜好来记忆，或者有什么更好的记忆方法可以一起分享。
图3 上、下两个层面颈内动脉之间，受累的是第3和第4颅神经
三、神经通过小房子的入口和出口
这所房子有许多入口和出口。
对三叉神经来说，入口是Meckel’s Space，出口V1支为眶上裂，V2支为卵圆孔。图4显示了Meckel’s Space与海绵窦之间的关系，绿线后的是Meckel’s Space（半月神经节所在位置），绿线前的就是V1、V2进入海绵窦的位置，三叉神经通过Meckel‘s Space后进入海绵窦。
外展神经，先从岩骨床突韧带（又叫Gruber’s韧带，也就是后床突与岩骨嵴之间的结缔组织结构）下方通过，后进入Dorello’s管（一个静脉的汇合处）。岩尖综合征就与Dorello’s管有关，在前文写《外展神经的探险旅行》比较详细地描述了，可以去看原文，也可以先看图4感受一下（图4橙色箭头所指为Dorello’s管）。
动眼神经、滑车神经从Gruber’s韧带上方、后床突两侧进入海绵窦，同三叉神经V1支、外展神经共享一个出口为眶上裂（表1）。认识这些“入口”和“出口”有助于更好在核磁上识别神经及其病变。先前已经分别写了动眼神经、外展神经和三叉神经走行，滑车神经日后补上。
表1
图4
四、MRI轴位上看海绵窦
轴位间隔3mm扫描可以看到海绵窦内颈内动脉的不同形态。根据颈内动脉的不同形态和海绵窦的邻居们（Meckel’s Space、鞍结节、垂体）在轴位也能大致确定海绵窦的位置（图5）。
图5
在偏下的层面上，海绵窦位于鞍结节与Meckel’s Space之间。再往上3mm就到了垂体身边了，这时候海绵窦内的颈内动脉打了个弯后呈现水平向前走行；再往上3mm，颈内动脉又打了个弯，向上走了，而垂体可能就看不到了。所以嘛，看颈内动脉的形态，再看看海绵窦的“邻居们”，再加上了解海绵窦垂直高度5～8mm，不仅能在轴位上找到海绵窦，也知道从上到下海绵窦的大致范围了。
了解这一特点，颈内动脉分段中的C4段（海绵窦段）也一齐拿下了。
五、海绵窦病变临床表现
根据海绵窦这个小房子里的人员组成，就知道海绵窦病变后可能出现的临床症状了（表2）。需要注意的是，动眼神经部分纤维发出副交感纤维支配瞳孔括约肌，而颈内动脉周围交感丛的交感纤维支配瞳孔开大肌，因此当动眼神经副交感纤维与颈动脉周围交感丛同时受累后，瞳孔可以没有明显变化。
表2
另外，传说中的“危险三角”也跟海绵窦有关，确切得说是与面静脉与海绵窦静脉之间的交通有关。所谓危险三角，就是自睑内角处，斜向外下行跨过面部，至两侧嘴角构成的三角结构（图6）。好巧，面静脉走行也是“自睑内角处，斜向外下行跨过面部”，只不过面静脉进一步绕过下颌骨，沿途接受眶、唇、面肌和颏下的属支（图6）。
图6
最主要的是面静脉与深部的海绵窦、翼丛存在静脉交通，因此，在危险三角内抠痘痘可能引起感染，蔓延至海绵窦、甚至颅内，严重时可能危及生命。从图6还可以看到海绵窦的交通：前为眼上静脉、眼下静脉，下为翼丛、斜坡静脉丛，后为岩下静脉、岩上静脉。
六、病例
这篇小文主要还是介绍海绵窦的解剖和相应的海绵窦综合征的表现。但是，临床上当遇到一个海绵窦综合征的患者要想到和鉴别许多疾病，包括感染、肿瘤、炎症、动静脉畸形、动脉瘤等。参考文献2总结了常见的海绵窦病变的影像资料，大家也可以自己找哈。观察海绵窦病变本身时，还需要注意周围结构，包括有无周围静脉扩张、眼外肌肥大或萎缩，这些改变对于定性诊断也有一定价值。
分享一个前不久刚遇到的病例：患者79岁女性，主诉左上睑下垂伴左眼眶疼痛4月，加重40天。病程中否认发热、波动性、晨轻暮重感，无余明显不适。既往否认高血压、糖尿病。查体：左侧眼裂变小，左眼眼球向外下偏斜，左眼内收、上视、外展受限，对光反射正常，余无明显阳性体征。定位诊断：海绵窦。
入院后查MRI，报告中说没有发现异常，大家从下图中看到了什么？
图7 T1增强相
答案：左眼内直肌、外直肌、下直肌较右侧增粗。这个表现其实在T1、T2上也能看到，这里不放图了。
确实，这个影像上海绵窦病变不是十分明显，左侧海绵窦略微较右侧增强稍明显，但是不是十分肯定；左侧颈内动脉似乎比右侧稍粗，也不十分肯定。但是发现眼外肌增粗后，炎性、肿瘤浸润相关疾病可能性相对较大，而机械压迫的可能性就小了。
为了进一步排除动脉瘤，DSA也做了，没有发现动脉瘤。这个病人入院后予以营养神经治疗，入院1周症状逐渐好转，比较支持免疫介导的炎症。其实这个病人还有一个特点是瞳孔不受累的动眼神经麻痹（pupil sparing），这个留到写动眼神经的时候再讨论吧。
七、问题讨论
在临床上遇到一个问题，特此求助大家，诚邀讨论：海绵窦综合征所致的Horner征是“完全Horner”（伴面部无汗） or “不完全Horner”（不伴面部无汗）？
参考文献：
1. Gradenigo G. A special syndrome of endocranial otitic complications (paralysis of the motor oculi externus of otitic origin). Ann Otol 1904;13:637-639.
2. A.A.K. Abdel Razek, M. Castillo, Imaging Lesions of the Cavernous Sinus, AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Aug; 30(7):E11
联系客服
