医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。知识库、规则库（以下简称“两库”）建设是医保基金智能审核和监控的工作核心，其建设质量关系到智能审核和监控应用的成效。因此，国家连续出台健全医保智能监控制度规范相关政策，启动全国统一规范的“两库”建设，强调发挥信息化作用，扎实推进医保基金使用常态化监管工作。
本文旨在梳理“两库”建设相关政策，科普“两库”框架内容，提升行业和公众对医保基金智能审核的关注与重视程度。
政策背景
2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号) ，提出从包括全面建立智能监控制度等在内的六大方面全面推进监管制度体系改革。
2020年12月9日国务院第117次常务会议通过中华人民共和国国务院令第735号《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起施行，要求医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强对共享数据使用全过程的管理，确保共享数据安全。
2022年3月30日，国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》，要求“加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理， 提升监管效能， 促进基金有效使用”。《办法》中对于智能审核和监控系统中使用的知识库与规则库给出了明确的定义以及产生依据，同时也明确了知识库与规则库的生成的审查制度以及动态调整的维护机制。
2022年5月，历时两年半的全国统一的医保信息平台全面建成，并在全国31个省份和全域上线。新平台涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保业务。通过部署医保管理类规则库、临床诊断规则库、药品规则库和诊疗项目规则库等各类智能监管规则库，倒逼医疗机构加强基金安全管控，有效促进医保基金协同监管。
2023年5月15日，国家医疗保障局正式公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，该文件是医保基金智能审核和监控知识库、规则库建设的首个正式文件。历经学术论证、业务论证和行业论证，形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系，包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容，为全面建立智能监控制度再添砝码，标志着医保基金监管在向着智能化、透明化、自动化的道路上迈出了坚实的一步。
2023年5月30日，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》， 明确指出要加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。
概念释义
《管理办法》指出，“知识库”是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合，是判断医疗服务行为是否合法合规合理的主要客观依据。“规则库”是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合，对监管对象是否存在或疑似违法违规行为起到筛查和提示作用。知识库和规则库的建设管理不是单向的、孤立的、被动的，而应是双向的、互动的、主动的。知识库是规则库的基础，规则库基于知识库产生，必须依据对应的知识，而规则库新增的规则应当可以反哺知识库。
使用主体
“两库”的使用主体为各级医保经办机构、各级医保行政部门和从事医保行政执法的机构以及定点医药机构，各使用主体的功能定位存在差异。其中，各级医保经办机构借助“两库”开展医保医疗费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动。各级医保行政部门和从事医保行政执法的机构运用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动。定点医药机构通过“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。“两库”建设管理的参与者和使用者还包括第三方技术信息服务机构及其工作人员。
框架内容
1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。
知识库
知识库有46项，包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，涵盖法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。
据相关收集汇总各省市历年医保基金监管相关法律法规和政策规范共计39份，欢迎各位读者在文末下载查阅。同时，HiTA知识服务收录多层次的医药学知识，目前累计收录507项卫生信息标准文件，提供疾病分类与代码、手术操作分类与代码、临床检验项目分类与代码等医保信息业务编码，且已对数据标准进行结构化整理、归一及概念化，为医保信息化建设、数据共享和分析提供数据标准规范。
规则库
规则库包括79条规则。79条规则按一级分类，分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）。
政策类规则分为药品政策限定类（12条）、医疗服务项目政策限定类（15条）、医用耗材政策限定类（3条），政策类依据医疗保障政策及管理要求制定，通过该类规则可判断监管对象发生的不符合相关要求的行为。
管理类规则分为信息数据监管类（8条）、药品监管类-管理要求（4条）、医用耗材监管类-管理要求（1条）、行为主体监管类（7条）、统计指标监测类（8条），依据各级医保部门在日常管理工作中的经验及医疗卫生行业管理要求制定，通过大数据分析等手段判断背离常规就医或诊疗行为。
医疗类规则分为药品合理使用类（12条）、医疗服务项目合理使用类（6条）、医用耗材合理使用类（3条），依据疾病诊疗规范、药品合理使用以及相互关联作用的标准制定，通过筛选、挖掘和分析诊疗和用药相关的数据，对医疗服务行为的合理性进行判断。
依据上述规则框架体系，基于百万级的医学本体和知识图谱等底层知识资源，OMAHA已完成部分规则的细化及结构化工作（近期将上线），助力提升医保精细化审核与管理能力。
管理模式
“两库”建设是一项长期工作，应当遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则。其中的知识和规则均需根据适用性和有效性进行动态调整和维护，不断优化框架体系，增补或废弃知识和规则，更改知识字段或规则要素，以适应医保管理、医学技术和信息技术的发展。
国家医疗保障局负责拟定“两库”建设和管理的规范和标准，组织制定、发布“两库”框架体系，并进行动态调整。国家负责收集、汇总地方增补的知识和规则，并加强指导。
省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用，可依据地方法规、政府规章、规范性文件及本地定点医药机构管理和基金运行实际情况，按规定增补本地化知识和规则，自主设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等，并及时向上一级医疗保障行政部门报告。
图 江苏省全省统一的医保智能监控规则示例
图片来源：江苏省医疗保障局
图 郑州市DIP监管规则(第一批)示例
图片来源：郑州市医疗保障局
图 青海省新增(药品)医保智能审核规则示例
图片来源：青海省医疗保障局
国家赋予各地医保部门充分的自主权限，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。动态调整包括年度调整和即时调整，原则上每年组织一次，出现影响“两库”适用性和有效性的情形时，如所依据的诊疗规范等出现重大调整变化时，可以启动即时调整程序。
总的来说，2018年国家医保局成立后，统一部署医保基金监管工作，通过智能化审核手段加强医保基金监管，其根本目的是切实守护老百姓看病、救命的“钱袋子”，从根本上保障参保人看病就医的权利。“两库”建设将极大地提高医保基金智能监控的覆盖面和精准度，加速实施医保信息化和标准化！
原标题：一文读懂｜医保基金“两库”建设的来龙去脉
