住院三个月，被转了5家医院！医保控费是什么意思？

前几天遇见一件很扯的事：一位同事说他父亲骨折入院，还未完全好，医生突然让他办理出院。

具体原因是医保住院有额度限制，他父亲快超额，需要重新办理入院手续，才能接着用医保。

这个额度并不是报销上限，而是医院自身医保额度，为了医保控费，医院才会有这令人窒息的操作。

医保控费是什么意思？为什么重新入院就能继续使用医保？

缠着医生朋友一晚上，她终于告诉我这些小秘密。

医保控费是什么意思？

医保控费就是国家为了约束骗保、医保滥用等问题，出台的一系列政策。

限制医院医保费用是最主要手段。

每家医院医保报销额度每年都有额度限制，如果超出这个额度，当年超出部分金额需要医院自行承担，这叫医院医保费用限额拨付。

比如：深圳某医院今年医保限额为6亿，结算时发现病人使用医保报销费用为6亿3千万，这3千万损失由医院自己承担。

医保控费手段有哪些？

因为有医院医保费用限额拨付，医院需要通过各种控费手段，控制医保报销费用不超出年度额度。

这些手段分别是次均定额付费和病种分值付费。

1.次均定额付费

医保局和医院约好单次住院医保费用，按实际住院次数，医保局向医院结算拨款。

上面提到我同事父亲住院例子，就属于这种情况。

这种方式对医保局来说非常便利，易于管理。

但对医院来说，确实个大麻烦，因为不同疾病住院花费不同，小病花小钱，但癌症这些大病动不动就奔6位数去了，医院需要填补的亏损很大！

再举个例子：

深圳某医院和医保局约好单次住院费用5000元，当一个人单次住院费用超过5000元时，比如是6000元，多出的1000元就需要医院自己承担。

但是医院自己不想承担这部分损失，所以采用让病人重新入院方式，虽然是同一个病人，但入院2次，这个病人医保报销限额就是10000元，医院还能多出4000元，用于填补病人医保花费过多的损失。

还有些医院则是直接约定住院天数，比如15天，时间一到就重新安排住院，这样能够很好控制治疗费用。

还有些地区，骗保较为严重，医保部门为了约束骗保行为，规定同一病人同一医院，两次住院需间隔一段时间，否则不能用医保卡报销。

前段时间，广东一位病人因脑梗塞住院，三、四个月时间，来来回回倒腾了5家医院，治疗效果可想而知。

2.病种分值付费

因为上一种手段缺陷，不利于病人治病也不利于医院发展，病种分值付费成为解决手段。

根据不同疾病、不同病情、不同治疗方式平均费用，进行疾病分组，每组疾病有专门额度。

这种方法有效解决了分解住院的情况，也便于医院进行自我控费。

但，病人“被住院”的情况依然存在。

毕竟医院医保总限额还是存在，每个科室报销额度也有限。

一旦病人单次住院费用太高，占用太多报销额度，就会收到以下消息：

“住院对病情康复已没多大帮助，建议回家休养”

“目前病情稍微有点复杂，建议转院治疗”

但这其实也不能怪医院，没有人希望一年到头来，不仅没赚钱，还要赔钱进去。

而且每年医保预付额下降，医保局与医院都快成为仇人了。

小结

医保控费是什么意思？为什么要实施医保控费？

归根结底，还是因为我国医保基金不足。

 

我国医保覆盖程度非常高，由于过度医疗、老龄化加剧等原因，医保的压力越来越大，已经呈现出入不敷出的状态。

医保缺钱，就只能压缩医院的医保报销额度，医院额度降低，只能减少单个病人的医保花费，“赶”病人的事儿，终究无法避免。

 

所以一旦发生大病，仅靠医保远远不够，会让自己面临有心无力的境地。

 

想要全面的医疗保障的话，还是得靠商业医疗险。

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