4年前，当时免疫治疗药物还未在国内上市。有一天门诊，一个肺癌病人来开单复查，这个病人曾经参与一项免疫治疗药物（SHR-1210）的临床试验，刚刚结束两个月，可能觉得我比较和蔼可亲，他便打开了话匣子，描述自己入组试验时的惨状，并打开手机把之前拍的照片拿给我看，只见他脸上、头皮里、背上、胳膊上长满了密密麻麻的“小血管瘤”，有的在往外渗血，看起来蛮恐怖的。由于这种严重的皮肤反应，病人自己要求退出了试验。
今天就讲一下免疫治疗药物的其中一个皮肤毒性—皮肤毛细血管增生症。
皮肤毛细血管增生症主要发生在人体的体表皮肤，大多见于头面部和躯干部，按形态可分为“红痣型”、“珍珠型”、“桑椹型”、“斑片型”和“瘤样型”5 种类型， 以“红痣型”和“珍珠型”最为多见。在同一患者身上，可以见到多种形态同时存在。
大多数患者的反应性皮肤血管增生症在首次用药后第一个周期内出现，占73%左右，随着用药频次的增加，结节可增大、增多，范围逐渐扩大。部分病人用药期间反应性皮肤血管增生症自行消退，也可能在用药期间持续存在，但是停药后1～2个月自行萎缩、消退或坏死脱落。
在目前上市的所有免疫治疗药物中，国产免疫药物卡瑞利珠单抗的这种不良反应发生率最高，甚至高达80%，但绝大多数是G1级（单个或多个结节，最大径＜1cm）。由于这种体表的不良反应对视觉冲击较大，不少病人为此对这个药望而却步。
在前期的临床试验中发现，卡瑞利珠单抗联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗、安罗替尼、阿帕替尼）之后，皮肤毛细血管增生症的发生率明显下降。认为是抗血管生成药物可以阻断VEGF-VEGFR信号通路，抑制新生血管内皮细胞，导致毛细血管的密度降低。
部分研究认为，皮肤毒性预示着PD-1抑制剂可能有效。皮肤毛细血管增生症的发生是否与疗效有关？2019年的世界肺癌大会（WCLC）上，周彩存教授公布了卡瑞利珠单抗联合化疗对比单纯化疗一线治疗驱动基因阴性的晚期非鳞非小细胞肺癌患者的III期临床试验。结果显示，有反应性皮肤血管增生症的肺癌患者无论在客观缓解率还是中位无进展生存均高于没有发生皮肤毛细血管增生症的患者。并认为，这种皮肤反应可以作为预测卡瑞利珠单抗的临床生物标记。
关于皮肤毛细血管增生症的治疗，对于1级和2级，可以继续使用免疫治疗药物，针对出血，外用止血药物，并预防感染。较大且出血的结节，可以考虑激光或外科切除。3级（多个结节伴感染）时，考虑暂停用药，并抗感染治疗。
胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。
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