伤
寒
论
第
207、248、249
条
原文：
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。(207)
甘草二两（炙） 芒消半升 大黄四两（清酒洗）
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温，顿服之，以调胃气。
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248)
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
注释：
蒸蒸发热：蒸蒸，兴盛貌。蒸蒸发热，形容里热炽盛的样子。
这段主讲：论阳明燥热内郁的证治。
解释：
本证的成因：伤寒或汗或吐后，邪气传入阳明化热成燥。或阳明经表受邪，邪气循经入里化热成燥。
主症和病机：心烦，由于阳明经别上通于心，当阳明胃肠实热壅结，浊热循经上扰心神时，则可见心烦。蒸蒸发热，这是邪已化热，内传阳明，里热炽盛的表现，所以说“属胃也”。腹胀满，是由于燥热结滞，腑气不畅所致。综合以上3条所述，调胃承气汤证当见心烦、蒸蒸发热、腹胀满，其病机当是邪热与阳明糟粕初结，里热炽盛为主、腑气不畅为辅。也就是燥热内盛，里实初成。治法应是泄下燥热，调畅胃气。方用调胃承气汤。
阳明腑实证，也就是三承气汤证，是由全身热毒内盛的证候和腹部的实证表现两组证候组成的。如果只有第一组证候，充其量可以诊断为阳明热证，只能用清法，而不可以用下法。如果只有第二组证候，这不是外感病而是杂病，属于杂病“腹满”中的实证，虽然可以用下法治疗，但不能称其为“阳明病”，更不能称其为“阳明腑实证”。比如单纯性肠梗阻，只有腹部的实证表现，而没有全身的热毒证候，虽然可以用承气汤等攻下的方法来治疗，但是在诊断上不可以称其为阳明腑实证。所以只有全身热毒内盛的证候和腹部的实证表现两组证候同时存在的时候，才可以诊断为阳明腑实证。当全身热毒内盛的证候明显，而腹部的实证表现较轻时，这就是调胃承气汤的适应证了，因为调胃承气汤是重在泻热的方剂。正因为调胃承气汤重在泻热，所以仲景在治疗太阳蓄血证，热重而瘀血初成的时候，所用的桃核承气汤，就是以调胃承气汤作底方，重在泻热，加桃仁、桂枝兼以化瘀开结。
鉴别：前述栀子豉汤证，经汗吐下后，无形邪热留扰胸膈，郁热扰心而见心烦，故心烦属于“虚烦”；此则实邪壅结，有形之邪留滞，燥热上扰心神而见心烦、蒸蒸发热、腹胀满，故心烦属于“实烦”。
治法
泄下燥热，调畅胃气
方剂
调胃承气汤
方义
大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泻热去实。芒硝咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞。硝黄合用，正合《内经》“热淫于内，治以成寒，佐似辛苦”的原则，清胃热，和胃燥，泻热通便。但硝黄合用，泻下之力峻猛，往往可以直下肠胃，而在此用本方，旨在通过胃肠道来排泄体内的燥热、毒素。因此用甘草一味，甘缓和中，使硝黄峻下之力缓缓发出，也使药效持续时间延长，只有这样，才能够达到以泻热为主的作用。王子接《绛雪园古方选注》说：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦日承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。”强调甘草能使硝黄留中的作用，实为中的之言。
注意：第29条用本方“少少温服之”，取其微和胃气，治疗使用温热药物后所见的胃热谵语。第207条则取一升顿服之，泻阳明实热以和胃除烦。这种一方二法的应用，值得注意和效法。
调胃承气汤无论在古代还是现代的临床应用，都体现了其泻热为主的作用。
如《太平惠民和剂局方》用本方加黄芩、栀子、连翘、薄荷，名“凉膈散”，治上、中二焦热邪炽盛，或胃热发狂及小儿急惊、痘疮黑陷等证。《卫生宝鉴》用本方加犀角、黄连，治面部燎热证。《医垒元戎》用本方加牛蒡子、寒水石，治大头病；又以本方加当归，名“涤毒散”，治时气疙瘩、五发疮疡、喉闭雷头。《试效方》用本方治消中，渴而饮食多。《经验良方》用本方治热留胃中、发斑及服热药过多亦发斑。《温病条辨》导赤承气汤，即本方去甘草、加生地黄、赤芍、黄连、黄柏，治阳明温病，小便赤痛，大便秘结、时烦渴甚；新加黄龙汤，即本方加生地黄、人参、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁，治阳明温病，应下失下，正虚不能运药；增液承气汤，即本方去甘草，加生地黄、麦冬、玄参，治温病热结阴亏，燥屎不行，下之不通，口干，舌绛苔黄者。可见古代医家用本方的目的皆在泻热。
现代医家应用本方治疗中消、湿疹、荨麻疹、慢性复发性口腔溃疡、齿龈出血、功能性低热等。应用方面最多的，则是酌情配合清热解毒中药或抗生素，治疗急性感染性疾病和传染性疾病，如急性扁桃体炎、急性肺炎、上呼吸道感染、急性菌痢、急性胰腺炎、急性泌尿系感染、金黄色葡萄球菌感染所导致的败血症，成人急性呼吸窘迫综合征等，全身症状有发热、咽干舌燥、渴思冷饮、不欲食、面红耳赤；神志症状有烦躁、谵语或昏迷；胸部症状有呼吸急促、胸满胁痛、气喘痰多；腹部症状有腹胀、腹痛拒按；小便短赤灼热、大便秘结不畅或自利清水；舌象见舌红绛起刺，苔黄厚燥或黄褐而厚；脉象见实数有力或滑数，或沉伏有力等。凡符合以上辨证要点的，不论男女老幼，皆可应用。
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