伤
寒
论
第
316
条
原文
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或渴，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切） 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
这段主讲：论少阴病阳虚水泛的证治。
讲解
本证成因：素体少阴阳虚，邪从寒化，阳虚不能制水，从而导致水邪泛滥。
主症和病机：腹痛为水寒在内，筋脉拘急所致；小便不利是肾阳虚衰，气化失司的表现；四肢沉重疼痛，为水寒之气浸渍四肢，经气运行不畅所致；自下利，是水气浸渍于胃肠的结果。诸证皆由水寒之邪为患，故以“此为有水气”概括其病机。由于水邪是变动不居的，常常可以随气机的升降出入而逆流横溢，随处为患，因此阳虚水泛证可以见到诸多的或然之证。如水邪上犯于肺，肺气上逆则为咳；水邪冲逆于胃，胃失和降则为呕；水邪下趋大肠，传导失司，则为下利；下焦阳虚，不能制水，阳不摄阴，或可见小便清长。治用真武汤，温阳祛寒利水。
本条当与第82条的真武汤证相互参照，前者是太阳病过汗损伤少阴之阳而成，本条是少阴病邪气渐深，肾阳日衰所致，病机皆属阳虚水泛，均主以真武汤。
鉴别：五苓散证为表邪入里，膀胱气化失职，水蓄膀胱，以小便不利，口渴欲饮，少腹苦里急为主要特征，兼有表邪不解，治以通阳化气行水兼以解表。真武汤证由肾阳虚衰，不能制水，水邪泛溢而成，以下利，腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利为主，或咳、或吐、或悸、或头眩、或身瞤动，振振欲擗地等，并兼见阳虚寒盛之象，治当温阳化气行水。苓桂术甘汤证以心脾阳虚为主，水饮停聚中焦，见心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧等，治以温补心脾，化饮降逆。
治法
温阳化气行水。
方剂
真武汤。
方义
附子辛热，壮肾阳，补命火，使水有所主；白术苦温，燥湿健脾，使水有所制；术附同用，温煦经脉以除寒湿；生姜宣散水邪并可利水；茯苓淡渗利水，佐白术健脾；芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，制姜附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。诸药合用，共奏温阳利水之效。
本方临床应用十分广泛，如果我们把第82和第316条原文结合起来看，真武汤适应证的主要临床表现，可以包括四肢沉重疼痛、心下悸、咳、吐、利、头眩、身瞤动、振振欲擗地、小便不利或小便利等，临床只要抓一个主症，再结合。其病机属阳虚水泛者，就可以将真武汤用于治疗一个系统的病证。比如四肢沉重疼痛实际上应包括水肿，对于各种水肿的病人，只要属于阳虚水泛者，就可以用本方治疗；抓心下悸，可将本方用于治疗心脏疾病，心功能不全；抓咳，可将本方用于治疗呼吸系统疾病；抓吐利，可将本方用于治疗消化系统疾病；抓头眩，可以将本方用于治疗神经系统疾病和五官科疾病；抓身瞤动、振振欲擗地，可以将本方用于治疗神经系统疾病；抓小便不利或利，可以将本方用于治疗泌尿系统疾病。这种抓主症，结合抓病机的方法，是扩大经方临床应用范围最常用的思路和方法。
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