【病案举例】
李某某,女,17岁.1991年10月来诊.自诉半年来,容易出汗,稍活动即汗出湿透衬衣,汗黏,而且内衣上的汗渍是黑色的,难以洗净,经多次中西医治疗未效(西药不详中药多是祛湿清热之类).近10多天来出汗更多,故来求诊.询其平时不耐疲劳,月经每月2~3潮,色淡红,量少,腰酸软,溲黄浊.察面色黄滞,舌红、苔薄白腻,脉细稍数.诊断:黑汗证.临床上甚为鲜见,综观各症,考虑病之根本在于肾,初辨为肾阴亏虚,虚火兼湿热熏蒸为患,即用知柏地黄汤加五味子、车前子,服3剂.二诊:出汗明显减少,知药已中的,守原方继服5剂,药后汗止,衬衣上已无黑色汗渍其他症也消失,脉舌正常.
嘱其服2瓶六味地黄丸巩固疗效,并且不要劳累过度,多吃清淡而富有营养食物,随访半年,已不出黑汗,月经也按期每月一潮,色量正常.
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按:黑汗一证笔者所见古籍当中未见记载.中医以黑为肾之色,本案辨证为肾阴亏虚,虚火兼湿热熏蒸,正合其说.《素问·经脉别论》
曰:"持重远行,汗出于肾",似与本病有关.患者月经每月2~3潮,色淡红,量少,腰酸软等皆系肾虚之表现,溲黄浊,苔白,系湿热辨证之要点.两相合参,辨证为虚火兼有湿热熏蒸.本病罕见,若只知按图索骥,恐无从入手,而中医辨证,全在灵活权变,如能详加分析,把握证候要点,自能得心应手.
三、大剂量激素应用后不良反应
长期大量使用激素,常常引发各种不良反应,主要表现有柯兴样体态、痤疮、合并或加重感染、神经精神症状、上消化道出血、高糖血症、低钾血症等,患者往往因此而停用有学者认为,激素类似中药补阳药的作用,有伤阴之弊,因而主张用养阴清热的方法治疗.
【临床应用】
张士英2等以知柏地黄丸加味消除肾上腺皮质激素副作用18例.
18例中男13例,女5例,年龄7~40岁,平均27岁,经使用激素后,均出现了医源性柯兴样反应,患者均表现为满月脸貌,向心性肥胖,皮肤痤疮,及下腹部皮肤紫纹,体重增加.其中有2例并发类固醇性糖尿病,空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/d1),尿糖阳性或阴性,或餐后2小时血糖≥11.1 mmol(200mg/d),尿糖阳性.所有病例均无糖尿病史及家族史,在应用激素前均无糖尿病证状.治以滋阴补肾,佐以活血化瘀.以知柏地黄丸加减,处方:生地、知母、黄柏、山药、山萸肉、旱莲草、女贞子、玉竹、地骨皮、益母草、丹参、草决明等,并随机加减.2例类固醇性糖尿病者加用饮食治疗.结果:18例中,2例继发类固醇性糖尿病者完全缓解,多次复查血糖均属正常,尿糖阴性.16例继发柯兴样反应者,体重下降,平均1.8Kg皮肤紫纹、痤疮消失.14例尿蛋白转阴,尿蛋白定量<0.2g/24h,血蛋白正常,2例仅有体重下降,尿蛋白减轻,尿蛋白定量<3.0g/24h.血白蛋白有所改善.胆固醇、甘油三酯12例降至正常,2例稍有下降.
汪贤聪等在用大剂量激素治疗肾病综合征时,加用知柏地黄丸,观察其对激素不良反应的影响,效果满意全部112例均为肾病综合征患者,均需接受激素治疗.随机分为2组激素治疗组54例,其中男32例,女22例;年龄16~60岁;知柏地黄丸加激素治疗组58例,其中男38例,女20例;年龄16~62岁.所有病例均采用标准疗程的激素治疗.泼尼松首始剂量是1mg/kgd,晨1次顿服,服用8周后逐渐减量,每周减量5mg,减至0.5mg/kgd时将2日药量改为隔日1次顿服.以后如上减量,至隔日服20mg左右时,作为维持量服用6~8个月.疗效不满意者,加用细胞毒性药物.知柏地黄丸加激素治疗组的西药用法与上同,加用知柏地黄丸8g,3次/天,并观察2组的不良反应.
结果:知柏地黄丸加激素治疗组不良反应发生率为27.6%,明显低于激素治疗组的48.1%(P<0.05).可以看出,在大剂量激素治疗肾病综合征时,加用知柏地黄丸,可明显减少激素的不良反应.
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