胸腰段椎体骨折临床常见，占脊柱骨折的30%～60%，原因在于胸腰段椎体是胸椎和腰椎的移行区，位于运动的高应力区[1]。该骨折多为不稳定骨折，常需手术固定重建[2,3]。目前，治疗胸腰段脊柱骨折主流方法为后路椎弓根螺钉内固定手术[4]，其伤椎采用6钉短节段固定较传统4钉内固定具有更好的生物力学稳定性，可减少内固定松动和断钉等并发症发生[5]。传统后正中入路手术方式需要广泛剥离椎旁肌肉，手术创伤大，易导致腰背部肌肉无力、顽固性腰背部疼痛以及平背畸形[6]。相对于传统开放性手术，经皮入路和经多裂肌间隙入路可减少对椎旁肌的剥离，具有创伤小、术中出血少、术后恢复快的优点，逐渐在临床上取代了传统手术方式[7,8,9,10]。但与肌间隙入路比较，经皮入路椎弓根固定医疗费用较高，术中医患接受辐射较多。因此，本研究通过对采用多裂肌间隙入路和经皮入路分别联合伤椎置钉治疗的胸腰段骨折患者临床资料的回顾性分析，比较两种手术方式的临床疗效，为临床手术方式的选择提供参考。
纳入标准：(1)影像学检查确诊单节段胸腰段骨折(T11～L2)；(2)胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS)评分≥4分；(3)神经功能按美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)评为E级。排除标准：(1)资料不全，随访时间不足12个月；(2)脊髓损伤伴有脊髓综合征；(3)病理性骨折；(4)不能耐受手术。
纳入2015年1月—2018年1月苏州大学附属第一医院骨科收治的52例无神经损伤的单节段胸腰段椎体骨折患者。采用经多裂肌间隙入路椎弓根固定治疗的25例患者作为A组，经皮入路椎弓根固定治疗的27例患者作为B组。A组男19例、女6例，年龄35～67 (49.84±9.11)岁；B组男20例、女7例，年龄21～66(48.44±11.02)岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，所有患者签署知情同意书。
A组采用经多裂肌间隙入路联合伤椎椎弓根置钉固定手术。患者全身麻醉，取俯卧位，透视体表定位骨折椎体的椎弓根并做标记。以标记点为中心做后正中切口，长10～12 cm。自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开1.5 cm，找到多裂肌与最长肌间隙。在伤椎上、下椎体平面，于关节突水平钝性分离肌间隙，触摸副突乳突的突起开口后，置入椎弓根螺钉导针。C臂X线机透视导针位置满意，攻丝后拧入合适长度的椎弓根螺钉。肌间隙置入连接杆，撑开钳纵向撑开复位，拧入螺帽并锁紧固定。
B组采用经皮入路联合伤椎椎弓根置钉固定手术。全身麻醉，取俯卧位，胸腹部悬空，用C臂X线机透视，定位伤椎及其上、下椎体的椎弓根入口。用尖刀切开皮肤2.5 cm，透视下置入椎弓根螺钉导针，确认位置无误，更换导针后沿导针逐级置入扩张管，拧入长度合适的椎弓根螺钉。采用同样方法置入另一侧和另一椎体两侧椎弓根螺钉，皮下插入连接杆，用专用撑开器复位后拧入螺帽并锁紧固定。
所有患者术后未使用镇痛泵。术后出现难以忍受疼痛时予以氟比洛芬酯50 mg镇痛。术后常规预防性使用抗生素24 h。两组患者视术后疼痛及术后脊柱X线复查情况在医生指导下起床活动，其中A组患者于术后1～3 d佩带胸腰支具开始下地，B组患者于术后2～5 d佩带胸腰支具下地活动。
术后定期随访，复查X线片。比较两组患者术前及术后第3天、12个月时腰背部疼痛VAS评分，比较两组患者术前、术后下地前及术后12个月伤椎前缘高度比值及伤椎矢状面Cobb角变化；观察比较两组患者手术时间、手术出血量、术后镇痛药物使用率、术后下地时间、术后住院时间等；记录术中椎弓根螺钉误入椎管、神经损伤，术后切口感染、内固定松动、断裂等并发症发生情况。
伤椎前缘高度比值(%)＝(伤椎前缘高度/伤椎的上、下椎前缘高度的平均值)×100%
手术出血量(%)＝[(术前血红蛋白值-术后血红蛋白值)/术前血红蛋白值]×100%
应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料使用Shapiro-Wilk检验判断是否服从正态分布，服从正态分布的采用
两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者术前一般资料的比较
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者术前一般资料的比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， | 损伤部位(例) | Denis分型(例) | TLICS评分[分，M(P25, P75)] | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | T11 | T12 | L1 | L2 | 单纯压缩性 | 爆裂性 | ||||
| A组 | 25 | 19 | 6 | 50± 9 | 1 | 8 | 10 | 6 | 11 | 14 | 6(5，7) |
| B组 | 27 | 20 | 7 | 48±11 | 1 | 1 | 18 | 7 | 9 | 18 | 6(5，7) |
| 统计值 | χ2＝0.026 | t＝-0.496 | χ2＝0.624 | Z＝-0.441 | |||||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | 0.031a | >0.05 | >0.05 | ||||||
注：A组为经多裂肌间隙入路联合伤椎置钉治疗患者；B组经皮入路联合伤椎置钉治疗患者；TLICS为胸腰椎损伤的分类和严重程度评分系统；a为Fisher确切概率法
全部患者获得12个月随访。术中无椎弓根螺钉误入椎管、神经损伤等并发症，术后无感染、内固定断裂等并发症。
A组手术时间、术后下地时间均短于B组，术后使用镇痛药物例数少于B组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；两组患者手术出血量、术后住院时间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者手术观察指标的比较
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者手术观察指标的比较
| 组别 | 例数 | 手术时间[min, M(P25, P75)] | 手术出血量(%) | 术后镇痛药物(例) | 术后下地时间[d, M(P25, P75)] | 术后住院时间[d, M(P25, P75)] | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 用 | 未用 | ||||||
| A组 | 25 | 120(90，136) | 11.60±6.18 | 2 | 23 | 2(1，3) | 9(8，15) |
| B组 | 27 | 144(110，220) | 15.65±9.19 | 15 | 12 | 4(2，5) | 12(8，18) |
| 统计值 | Z＝-2.236 | t＝1.851 | χ2＝13.341 | Z＝-3.100 | Z＝-1.180 | ||
| P值 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | ||
注：A组为经多裂肌间隙入路联合伤椎置钉治疗患者；B组经皮入路联合伤椎置钉治疗患者
两组患者术后VAS评分均较术前有明显改善，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。两组间比较：术前、术后12个月VAS评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)；但在术后第3天A组VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者术前、术后不同时间点VAS评分的比较[分，M(P25, P75)]
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者术前、术后不同时间点VAS评分的比较[分，M(P25, P75)]
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后第3天 | 术后12个月 | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 25 | 7(6，8) | 2(2，3)a | 1(0，1)a | 45.084 | <0.01 |
| B组 | 27 | 7(6，8) | 4(2，5)a | 1(0，1)a | 53.514 | <0.01 |
| Z值 | -0.066 | -3.497 | -0.069 | |||
| P值 | >0.05 | <0.05 | >0.05 |
注：A组为经多裂肌间隙入路联合伤椎置钉治疗患者；B组经皮入路联合伤椎置钉治疗患者；a与同组术前比较P<0.01
两组患者术后下地前及术后12个月伤椎前缘高度比值、矢状面Cobb角较术前改善明显，差异均有统计学意义(P值均<0.01);但两组间同时间点伤椎前缘高度比值和矢状面Cobb角比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4、表5。
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者术前、术后不同时间点伤椎前缘高度比值的比较(%,
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者术前、术后不同时间点伤椎前缘高度比值的比较(%,
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后下地前 | 术后12个月 | F值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 25 | 63.29±9.69 | 90.82±2.42a | 90.43±3.87a | 179.522 | <0.01 |
| B组 | 27 | 63.20±6.94 | 90.80±1.73a | 90.30±2.64a | 373.025 | <0.01 |
| t值 | -0.037 | -0.037 | -0.209 | |||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：A组为经多裂肌间隙入路联合伤椎置钉治疗患者；B组经皮入路联合伤椎置钉治疗患者；a与同组术前比较P<0.05
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者术前、术后不同时间点矢状面Cobb角的比较[°，M(P25, P75)]
两组无神经损伤胸腰段椎体骨折患者术前、术后不同时间点矢状面Cobb角的比较[°，M(P25, P75)]
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后下地前 | 术后12个月 | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 25 | 12(9，14) | 5(3，7)a | 5(3，7)a | 41.152 | <0.01 |
| B组 | 27 | 13(9，20) | 7(3，8)a | 7(3，9)a | 37.434 | <0.01 |
| Z值 | -0.827 | -1.337 | -1.718 | |||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：A组为采用经多裂肌间隙入路联合伤椎钉短节段固定治疗的患者；B组经皮入路联合伤椎钉短节段固定治疗的患者；a与同组术前比较P<0.05
典型病例见图1、图2。
研究表明，对于胸腰段椎体骨折，虽然经多裂肌间隙和经皮两种入路置入的螺钉和置钉方式上存在一定差异，但在纠正骨折椎体高度及后突角度畸形上并无差异[11,12]。在本研究中，两组患者在术后下地前伤椎前缘高度比值、伤椎矢状面Cobb角较术前都有明显恢复(P值均<0.05)，并且两组间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，与既往研究相符合。
一些报道显示，经皮入路手术组术后短期疼痛轻于多裂肌间隙入路组，原因在于经皮入路手术属于真正的微创化手术[13,14]。但本研究结果显示，多裂肌间隙入路组术后短期疼痛优于经皮入路组，术后使用镇痛药物例数少于经皮入路组，结果与罗学勤等[11]研究结论一致。笔者分析原因如下：经多裂肌间隙入路直视下于肌间隙无血管神经区进行钝性分离，最大限度地减少对椎旁肌的直接损伤，直视下置棒不会损伤肌纤维和神经纤维。经皮入路手术由于切口较小，视野有限，在建立手术通道等操作时不可避免对椎旁肌肌纤维造成损伤，插入连接棒时很难保证是从肌间隙穿过，从肌纤维穿过的概率较高，可能会损伤肌纤维内的神经纤维而导致疼痛。张锦等[15]研究证实，术后短期内经多裂肌间隙入路手术肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肿瘤坏死因子-α、人单核细胞趋化蛋白-1、C反应蛋白等指标升高水平显著低于经皮入路手术。另外，在拧紧螺帽时，经皮入路非直视下锁紧螺帽有可能使肌纤维或神经纤维卡入钉帽间引起疼痛。本组有2例患者术后3个月时还有较明显的腰背痛，可能与此有关。在拧螺帽时，笔者认为，用血管钳等分离挑拨开钉尾端组织，可防止软组织卡压。
本研究两组患者手术出血量无差异，显示多裂肌间隙入路创伤并不大于经皮入路。手术时间上多裂肌间隙入路组较经皮入路组短，原因是经皮入路手术过程需反复X线透视，同时在安装内固定过程中操作相对繁复，消耗时间较多。由于本研究的样本量有限，结果可能存在一定的偏倚。
综上所述，多裂肌间隙入路和经皮入路分别联合伤椎置钉治疗无神经损伤的胸腰段椎体骨折均取得良好的治疗效果。在改善骨折畸形及远期腰背部疼痛上无明显差异，经皮入路手术时间更长、术后短期腰背部疼痛更严重、下地时间更晚，相较于多裂肌间隙入路手术并不具有明显优势。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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