Ki67指数预测管腔型HER2阴性乳腺癌新辅助化疗疗效的临床价值

桑蝶，王佳玉，徐兵河，张频，李青，袁芃

马飞，蔡锐刚，罗扬，樊英，陈闪闪，李俏

中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科

　　目的：探索Ki67指数预测管腔型HER2阴性乳腺癌新辅助化疗疗效中的价值。方法：采用免疫组织化学法检测159例新辅助化疗治疗的乳腺癌患者乳腺组织标本中Ki67、雌激素受体、孕激素受体及HER2表达状况，用χ²检验分析Ki67与病理学完全缓解之间的关系。结果：将本组病例分成两组，Ki67指数＜30%（85例）为低表达组和Ki67指数≥30%为高表达组（74例），Ki67高表达组病理学完全缓解率明显高于低表达组（21.6%比2.4%，P=0）。依据敏感度与特异度之和最大化原则计算Ki67预测病理学完全缓解（pCR）的最佳界值为37%，接受者操作特征（ROC）曲线下面积为0.832，标准误为0.039，P＜0.01。结论：在管腔型HER2阴性乳腺癌中，Ki67高表达患者对化疗更敏感，Ki67预测病理学完全缓解的界值为37%，可作为临床医师选择治疗策略的参考依据。

　　Ki67是增殖细胞核抗原，为判断肿瘤恶性程度的指标【1】。管腔型HER2阴性乳腺癌定义为雌激素受体阳性和（或）孕激素受体阳性，HER2阴性，且Ki67阳性表达的分子亚型，包括管腔A型和HER2阴性管腔B型。管腔型HER2阴性乳腺癌总体预后较好，但其中部分患者单独行辅助内分泌治疗预后仍较差，这些患者也可能从新辅助化疗中获益。新辅助化疗为局部晚期乳腺癌标准治疗手段之一，新辅助化疗达病理学完全缓解的患者，无病生存期明显延长【2】。也有研究证实【3】，获得病理学完全缓解患者总生存率高于未获得病理学完全缓解患者。故临床上用病理学完全缓解作为判断患者预后的替代指标。本研究旨在探讨Ki67指数在预测新辅助化疗疗效中的价值，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　收集自2012年1月至2014年9月在中国医学科学院肿瘤医院治疗的159例乳腺癌新辅助化疗患者的病历资料。纳入标准：依据《美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册》第7版标准，临床分期为Ⅱ期或Ⅲ期；免疫组化雌激素受体阳性和（或）孕激素受体阳性，HER2阴性，且Ki67阳性表达的分子亚型。患者中位年龄为48岁（23～71岁），其中有155例浸润性导管癌，2例浸润性小叶癌，2例黏液腺癌；美国东部肿瘤学组（ECOG）身体状态评分为0分者157例（98.2%），1分者2例（1.8%）。

　　1.2　化疗方法

　　159例患者均采用蒽环类联合紫杉类方案治疗（表柔比星/吡柔比星＋多西他赛/紫杉醇），表柔比星75mg/m²或吡柔比星50mg/m²，d1、d2静脉滴注，紫杉醇175mg/m²或多西他赛75mg/m²，d3静脉滴注，21d为1个周期，共经2～6个周期化疗（中位数4个周期），之后手术。

　　1.3　主要评价指标

　　乳腺穿刺活检标本由病理科用全自动免疫组化机进行检测，标本经石蜡包埋并制作成4μm的切片。雌激素受体、孕激素受体定义：肿瘤细胞核染色强着色细胞百分比≥1%时判读为阳性，肿瘤细胞核染色＜1%时为阴性。HER2免疫组化（IHC）及荧光原位杂交（FISH）检查判读标准【4】：IHC检测HER2结果＋＋＋为阳性，0～＋为阴性，＋＋进行FISH检测，FISH基因拷贝数扩增＞2.2被认定为阳性。Ki67判读【5】：阳性细胞指细胞核染色为淡黄至棕黄色，于400倍光镜下检查，随机选择10个视野，每个视野计数500个细胞，计算Ki67阳性细胞数占总细胞数的比例。本研究定义Ki67指数＜30%为低表达，Ki67指数≥30%为高表达。病理学完全缓解定义：术后乳腺组织中未发现浸润性癌细胞，或仅残存原位癌成分，且腋窝转移性淋巴结病变完全消失。

　　1.4　统计学方法

　　采用SPSS19.0统计软件进行分析。计数资料比较采用χ²检验。根据Ki67表达情况绘制接受者操作特征曲线并得到相应参数，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　Ki67的表达与新辅助化疗疗效分析

　　159例患者，Ki67低表达组85例，Ki67高表达组74例，其中Ki67高表达组获得病理学完全缓解的比例为21.6%（16/74），明显高于Ki67低表达组的2.4%（2/85），差异具有统计学意义（χ²=14.631，P＜0.01）。（表1）

　　2.2　Ki67对病理学完全缓解的预测效率

　　本研究根据159例患者的Ki67表达指数，绘制预测病理学完全缓解的接受者操作特征曲线图，由敏感度与特异度之和最大化原则计算Ki67预测病理学完全缓解的最佳界值为37%，敏感度70.6%，特异度79.6%，接受者操作特征曲线下面积为0.832，面积的标准误为0.039，面积的95%置信区间区间为0.756～0.908，Ki67预测病理学完全缓解有统计学意义（P＜0.01）。表明Ki67表达越高，获得病理学完全缓解的可能性越大。（图1）

　　3　讨论

　　分子分型指导下的肿瘤个体化治疗到精准治疗是临床努力的方向【6】，通常管腔型为乳腺癌的主要分子亚型，本研究收集最近3年的乳腺癌患者临床资料显示，管腔型HER2阴性型占所有患者的49.7%（159/320），故探讨此亚型具有重要的临床意义。既往研究报道【7,8】管腔型乳腺癌新辅助化疗治疗后病理学完全缓解率为6%～12%，明显低于三阴性及HER2过表达型乳腺癌，在本研究中，159例患者给予蒽环类联合紫杉类的治疗方案，病理学完全缓解率为11.3%（18/159），与文献报道一致。

　　有文献报道【9,10】Ki67与乳腺癌的复发和转移密切相关，可作为判断乳腺癌恶性程度的指标，Ki67增殖指数越高，对化疗敏感性更强，但预后也较差。本研究中，以Ki6730%为界值，分成高表达组和低表达组，结果发现两组患者新辅助化疗的病理学完全缓解率截然不同，分别为21.6%和2.4%，差异具有统计学意义，提示在Ki67高表达组患者中，病理学完全缓解率更高，对化疗更敏感。这与张云好等【11】的研究结果一致。故可以得出结论，管腔型HER2阴性乳腺癌Ki67≥30%，病理学完全缓解率明显高于Ki67＜30%患者，而新辅助化疗获得病理学完全缓解患者能够显著改善无病生存期【2】。

　　本研究依据敏感度与特异度之和最大化原则，结果Ki67预测病理学完全缓解的界值为37%，接受者操作特征曲线下面积为0.832，敏感度70.6%，特异度79.6%，P＜0.01。这是一项较为科学、合理的检测指标和研究方法，回顾国内外文献极少采用绘制接受者操作特征曲线方法去寻找Ki67的界值，本研究提示可以根据Ki67指数预测新辅助化疗疗效，从而选择更能从化疗中获益的患者。

　　综上所述，管腔型HER2阴性乳腺癌预测病理学完全缓解的Ki67界值为37%，Ki67表达水平越高，新辅助化疗获得病理学完全缓解的可能性更大，因此Ki67可以作为预测疗效的指标，为临床医师选择治疗策略提供参考依据。

参考文献

1. Yerushalmi R, Woods R, Ravdin PM, et al. Ki67 in breast cancer: prognostic and predictive potential. Lancet Oncol. 2010;11(2):174-183.

2. 曹丹霞, 何建蓉, 沈坤炜, 等. 激素受体和HER2及Ki67预测乳腺癌新辅助化疗疗效价值的分析. 中华肿瘤防治杂志. 2012;19(13):1000-1003.

3. Montagna E, Bagnardi V, Rotmensz N, et al. Pathological complete response after preoperative systemic therapy and outcome: relevance of clinical and biologic baseline features. Breast Cancer Res Treat. 2010;124(3):689-699.

4. 《乳腺癌HER2检测指南》编写组. 乳腺癌HER2检测指南. 中华病理学杂志. 2006;35(10):631-633.

5. Bukholm IR, Bukholm G, Holm R, et al. Association betw een histology grade, expression of HsMCM2, and cyclin A in human invasive breast carcinomas. J Clin Pathol. 2003;56(5):368-373.

6. 徐兵河, 张萍. 乳腺癌的分子分型与个体化治疗. 中华肿瘤杂志. 2010;32(9):641-644.

7. Kong X, Moran MS, Zhang N, et al. Meta- analysis confirms achieving pathological complete response after neoadjuvant chemotherapy predicts favourable prognosis for breast cancer patients. Eur J Cancer. 2011;47(14):2084-2090.

8. 李小龙, 成宏, 赵晨晖, 等. 乳腺癌临床病理指标以及分子分型对TEC新辅助化疗病理完全缓解的预测价值. 肿瘤防治研究. 2013;40(6):599-603.

9. Li X, Liu M, Zhang Y, et al. ER, PgR, HER-2, Ki-67, topoisomerase IIα, and nm23-H1 proteins expression as predictors of pathological complete response to neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer. Med Oncol. 2011;28(Suppl 1):S48-S54.

10. Ohno S, Chow LW, Sato N, et al. Randomized trial of preoperative docetaxel with or without capecitabine after 4 cycles of 5-fluorouracil-epirubicin-cyclophosphamide (FEC) in early-stage breast cancer: exploratory analyses identify Ki67 as a predictive biomarker for response to neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat. 2013;142(1):69-80.

11. 张云好, 陈天文, 王开昕, 等. Ki67表达在乳腺癌新辅助化疗中的临床意义. 实用医院临床杂志. 2012;9(4):60-62.

原文参见：癌症进展. 2016;14(3):251-252,255.