新的术前定位技术与标准的金属丝引导下定位相比，可能降低触诊阴性乳腺病变保乳手术的再手术率。然而，有必要纳入各种恶性和良性乳腺病变，明确比较该新技术的有效再手术率，如同该新技术的既往研究。
2017年4月1日，《美国医学会杂志外科学分册》正式发表丹麦哥本哈根大学医院的研究报告，发现金属丝引导下保乳手术治疗触诊阴性而组织学确诊乳腺浸润癌或导管原位癌患者的总体再手术率为17.6%（乳房肿块再切除手术率为14.4%，乳房切除手术率为3.2%）。导管原位癌与乳腺浸润癌患者相比，由于阳性切缘而再手术的风险高3倍（37.3%比13.4%）。乳腺浸润癌的再手术率低于预计，导管原位癌患者的再手术风险反而较高，需要更精准的定位方法。确定触诊阴性组织学确诊乳腺浸润癌或导管原位癌患者金属丝引导下保乳手术后的再手术率，并检查再手术风险与导管原位癌或乳腺浸润癌组织学类型是否有相关性。
该全国人群登记研究入组2010年1月1日～2013年12月31日接受金属丝引导下保乳手术的组织学确诊乳腺浸润癌或导管原位癌女性4118例（平均年龄60.9±8.7年），使用丹麦全国患者登记数据与丹麦乳腺癌研究协作组数据库和丹麦病理学登记数据进行交叉检验，对比了乳腺浸润癌或导管原位癌患者金属丝引导下保乳手术后再手术率。
结果发现：
总体而言，再手术患者共725例（17.6%），其中593例（14.4%）乳房肿块再切除手术、132例（3.2%）乳房切除手术。
导管原位癌（271/727例，37.3%）与乳腺浸润癌（454/3391例，13.4%）患者相比，再手术率显著增加（校正后比值比：3.82，95%置信区间：3.19～4.58，P＜0.001）。
首次再切除手术后，97例（16.4%）患者仍有阳性切缘。
导管原位癌与乳腺浸润癌患者相比，重复阳性切缘风险显著增加（未校正比值比：2.21，95%置信区间：1.42～3.43，P＜0.001）。
小叶癌患者与导管癌患者相比，再手术风险显著增加（校正后比值比：1.44，95%置信区间：1.06～1.95，P=0.02）。
接受1～2次再切除手术患者共523例，随后乳房切除手术患者共202例（4.9%），但是导管原位癌与乳腺浸润癌患者的再手术类型不存在差异。
因此，该研究与既往研究相比，金属丝引导下保乳手术后再手术率较低。然而，导管原位癌患者再手术风险是乳腺浸润癌的3倍。乳腺钼靶筛查广泛使用将增加诊断导管原位癌患者数量，使非典型导管原位癌病变精准定位更重要。
对此，马来西亚梳邦再也医疗中心和马来西亚大学的美国外科学会荣誉会员（Cheng-Har Yip）发表特邀评论：触诊阴性乳腺导管癌实现明确切缘的难度。由于再手术给患者带来一系列身心、经济、美观的负担，该研究向临床医生强调了术前与患者沟通的重要性，务必使患者理解再手术的风险和可能性。
该研究结论并非全新，既往研究报道过相似结果，不过既往研究报道的导管原位癌组与乳腺浸润癌组患者之间再手术率差距低于该研究。主要原因可能由于该研究乳腺浸润癌组的再手术率远低于既往研究。2009年，纪念斯隆凯特林癌症中心、密歇根大学、南加州大学、韦恩州立大学发表于《美国医学会杂志》的导管原位癌与乳腺浸润癌患者再手术率组间差距较小，其中导管原位癌、Ⅰ期乳腺浸润癌、Ⅱ期乳腺浸润癌分别为30.7%、23.7%、24%。众所周知，不同医院、不同医生之间再手术率相差很大，因此最重要的是医生在保乳手术前告知患者再手术的风险，并与其商讨。
总体而言，该研究报道的再手术率为17.6%（乳房肿块再切除手术率14.4%，乳房切除手术率3.2%）。虽然该研究的乳腺浸润癌再手术率低于既往研究（13.4%比24%），但是导管原位癌再手术率高于既往研究（37.3%比30.7%），导管原位癌患者3倍于乳腺浸润癌患者的再手术率（37.3%比13.4%，P＜0.001），且导管原位癌患者再手术时切缘阳性风险也远高于乳腺浸润癌患者（未校正风险比：2.21，P＜0.001）。
可以合理地揣测，这10%的提高归功于手术技术及病理诊断的进步和保乳切缘标准的确立。一方面，该研究的患者采取金属丝引导下定位保乳手术，对病灶进行了较为准确的定位；另一方面，近5年来，学术界也逐渐接受了浸润性癌墨染无瘤即切缘阴性的定义。反观导管原位癌，由于其病灶的广泛延展性，难以准确定位，或者定位后难以明确切缘范围。2009年，爱尔兰国立大学都柏林大学学院马特医院发表于美国临床肿瘤学会《临床肿瘤学杂志》的研究报告，导管原位癌切缘以2mm为界，局部复发率增加。总之，10年以来NCCN指南对于其切缘阴性的定义仍停留在大于1mm，故而其不变的再手术率也完全可以理解。
导管原位癌切缘难以明确，而且难以判断乳腺病灶生长范围，这可能导致导管原位癌再手术率高于乳腺浸润癌。该研究结果向临床医生强调了对于体检阴性导管原位癌病变术前精准定位的重要性。钼靶筛查推广大大增加了诊断导管原位癌的患者数量，虽然该研究并未发现相应患者亚组，但是更好的术前影像学检查可以发现更适合乳房切除手术而非保乳手术的患者，从而使这些患者避免再手术。
过去，学术界对切缘阳性的定义缺乏统一标准。美国肿瘤外科学会、美国肿瘤放射学会、美国临床肿瘤学会于2014和2016年已经公布了新指南：对于乳腺浸润癌而言，切缘墨染无肿瘤即可认为切缘阴性；对于导管原位癌而言，推荐2mm的无瘤切缘。当然，医生在处理切缘时，应同时考虑肿瘤病灶的大小、患者的年龄以及其他因素，包括导管原位癌的组织学分级。
当与患者充分商讨后，患者可能选择乳房切除手术而非保乳手术，尤其是当Ⅰ期重建已经成为标准化治疗后、当患者更多参与手术方式选择时，乳房切除手术率增加。对于非常早期乳腺癌患者，可以采取决策制订列表，用于帮助患者选择手术方式。决策制订列表包括优势和劣势两方面。其中保乳手术的劣势为局部复发率较高、再手术率20%、术后放疗。
需要注意的是，与患者商讨时不应该有引导性，除非患者的病变为多灶性或无法保乳手术。与乳房切除手术相比，优先建议保乳手术。但是当患者权衡利弊以后，可能决定选择乳房切除手术。总之，最终做决定的应该是患者，而非外科医生。有时当患者选择乳房切除手术后，医生可能感到如释重负，毕竟直到最终病理结果知晓前，患者和医生都会处于不知是否要需要再手术的惴惴不安，而这一过程有时可长达一周。
包括质谱分析和生物电阻抗等新技术可能可以降低再手术率，但是这些技术目前尚处于研究阶段，临床不可行。因此在现阶段，临床仍更倾向保乳手术，除非钼靶提示广泛微小钙化。如果医生认为某一患者手术耐受欠佳时，可考虑手术切缘术中冰冻病理诊断。但是该方法也有缺点，首先开展较为困难，需要经验丰富的病理医生，并且会增加手术时间且难以判断导管原位癌病灶。而术中标本送钼靶检查，尤其是对于表现为簇状钙化的导管原位癌，可以帮助判断手术是否已将微小钙化全部摘除。
本文对于临床实践的意义在于术前与患者沟通时应充分告知再手术风险，毕竟按照欧美的数据，3个接受保乳手术的导管原位癌患者中就有1个要进行再次乃至三次手术。而且由于疾病性质的特殊性，这一数字很难通过现有技术改进以降低。当然，要注意的是，国外许多大型临床机构进行保乳手术时不检测冰冻切缘，而我国大多医疗机构大多开展术中切缘检测。故该数字在我国可能远低于欧美，在医患沟通时不应矫枉过正。
JAMA Surg. 2017 Apr 1;152(4):378-384.
Reoperation Rates in Ductal Carcinoma In Situ vs Invasive Breast Cancer After Wire-Guided Breast-Conserving Surgery.
Langhans L, Jensen MB, Talman MM, Vejborg I, Kroman N, Tvedskov TF.
Rigshospitalet, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark.
QUESTION: What is the reoperation rate in patients with verified nonpalpable invasive breast cancer or ductal carcinoma in situ treated with wire-guided breast-conserving surgery?
FINDINGS: In this population-based registry study, of 4118 patients who underwent wire-guided breast-conserving surgery, the overall reoperation rate was 17.6% (14.4% reexcisions and 3.2% mastectomies). The risk of a reoperation owing to positive margins was 3 times higher in patients with ductal carcinoma in situ (37.3%) vs those with invasive breast cancer (13.4%).
MEANING: The reoperation rate for invasive breast cancer was lower than anticipated; however, the risk of reoperation in patients with ductal carcinoma in situ is still high and a more accurate localization method is needed.
IMPORTANCE: New techniques for preoperative localization of nonpalpable breast lesions may decrease the reoperation rate in breast-conserving surgery (BCS) compared with rates after surgery with the standard wire-guided localization. However, a valid reoperation rate for this procedure needs to be established for comparison, as previous studies on this procedure include a variety of malignant and benign breast lesions.
OBJECTIVES: To determine the reoperation rate after wire-guided BCS in patients with histologically verified nonpalpable invasive breast cancer (IBC) or ductal carcinoma in situ (DCIS) and to examine whether the risk of reoperation is associated with DCIS or histologic type of the IBC.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: This nationwide study including women with histologically verified IBC or DCIS having wire-guided BCS performed between January 1, 2010, and December 31, 2013, used data from the Danish National Patient Registry that were cross-checked with the Danish Breast Cancer Group database and the Danish Pathology Register.
MAIN OUTCOMES AND MEASURES: Reoperation rate after wire-guided BCS in patients with IBC or DCIS.
RESULTS: Wire-guided BCS was performed in 4118 women (mean [SD] age, 60.9 [8.7] years). A total of 725 patients (17.6%) underwent a reoperation: 593 were reexcisions (14.4%) and 132 were mastectomies (3.2%). Significantly more patients with DCIS (271 of 727 [37.3%]) than with IBC (454 of 3391 [13.4%]) underwent a reoperation (adjusted odds ratio, 3.82; 95% CI, 3.19-4.58; P<.001). After the first reexcision, positive margins were still present in 97 patients (16.4%). The risk of repeated positive margins was significantly higher in patients with DCIS vs those with IBC (unadjusted odds ratio, 2.21; 95% CI, 1.42-3.43; P<.001). The risk of reoperation was significantly increased in patients with lobular carcinoma vs those with ductal carcinoma (adjusted odds ratio, 1.44; 95% CI 1.06-1.95; P=.02). A total of 202 patients (4.9%) had a subsequent completion mastectomy, but no difference was found in the type of reoperation between patients with DCIS and those with IBC.
CONCLUSIONS AND RELEVANCE: A lower reoperation rate after wire-guided BCS was found in this study than those shown in previous studies. However, the risk of reoperation in patients with DCIS was 3 times higher than in those with IBC. The widespread use of mammographic screening will increase the number of patients diagnosed with DCIS, making a precise localization of nonpalpable DCIS lesions even more important.
PMID: 28002557
DOI: 10.1001/jamasurg.2016.4751
JAMA Surg. 2017 Apr 1;152(4):385.
Difficulty of Achieving Clear Margins in Nonpalpable Ductal Carcinoma of the Breast.
Yip CH.
Subang Jaya Medical Centre, Subang Jaya, Malaysia; University of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia.
PMID: 28002571
DOI: 10.1001/jamasurg.2016.4752
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