2017年6月1日，英国医学会《英国医学杂志》在线发表荷兰癌症研究所、阿姆斯特丹大学、阿姆斯特丹应用科技大学、加拿大阿尔伯塔大学的乳腺癌术后淋巴水肿最佳保守干预措施。
首先需要知道：
对于接受乳腺癌治疗的女性，淋巴水肿发生率约为20%
建议患者注意早期症状，例如手臂或乳房皮肤肿胀、感到压迫或紧绷
可以使用一种或多种保守方法预防或治疗淋巴水肿，包括患者教育、体育运动、人工淋巴引流、压迫疗法
任何这些干预措施单独或搭配的有效性证据有限
淋巴水肿是乳腺癌手术±癌症辅助治疗的常见并发症【1】。液体由于淋巴系统损伤而积聚，最常见于腋窝淋巴结清扫术后。表1显示了淋巴水肿的相关因素。肿胀通常在手臂，但是可能累及胸部或背部；可能导致疼痛、功能障碍、身体形象困扰【3】。
表1、乳腺癌相关淋巴水肿风险因素（风险比）【1】
疾病和治疗相关因素：
转移淋巴结较多（1.1～2.8）
腋窝淋巴结清扫（1.3～6.7）
大量淋巴结切除（1.0～2.1）
乳房全部切除术（2.7～7.4）
放疗（1.7～3.8）
化疗（1.6～2.0）
其他因素：
体重指数高（每增加1kg/m2：0.1～5.5）
缺乏参与正常体力活动（2.1～6.1）
乳腺癌术后任意时间发生肢体感染（2.17，95%置信区间：0.93～5.08【2】）
将近1/5的乳腺癌存活女性在诊断或手术2年内发生淋巴水肿，发生率随着时间递增【1,3】。近年来，前哨淋巴结活检已被作为标准治疗，大大减少了淋巴水肿发生率。这意味着淋巴结临床阳性女性行腋窝淋巴结清扫风险较高，其他则可避免清扫。
淋巴水肿无法完全治愈，尽管可控，也可预防。表2和图1概括了临床实践常用于淋巴水肿防治的非手术策略，这些策略通常搭配使用，下文将讨论乳腺癌术后这些策略使用效果的不确定性。
表2、预防淋巴水肿的策略（与患者讨论）
淋巴系统功能
关注早期症状，如皮肤肿胀、感到压迫或紧绷
避免患侧上肢进行皮肤穿刺和注射
保持健康体重
为运动或旅行穿着紧身服装
长途航空旅行相关潜在风险
了解感染或蜂窝组织炎的体征和皮肤护理措施以避免感染【4,5】
图1、淋巴水肿的患者管理和临床治疗
淋巴消肿疗法，又称综合消肿治疗，是淋巴水肿治疗的支柱。该疗法分为两期：减少淋巴水肿的恢复期，可能持续2～4周，随后为保持期，以预防复发。治疗包括搭配人工淋巴引流、弹力绷带、运动、恢复期教育、保持期使用合适的紧身服装。在临床上，这些淋巴消肿期方法的搭配各有不同，通常一起使用，但是干预措施的相对有效性存在不确定性【6-8】。
使用外科手术预防淋巴水肿并不普遍，作为治疗通常保留用于严重淋巴水肿，在此不讨论这些干预措施【6,9】。
证据的不确定性
3项循证系统回顾对保守干预措施用于预防或治疗乳腺癌术后淋巴水肿的有效性进行了分析【7,8,10】。干预措施缺乏有力证据，因为临床研究很少，通常为小样本，结果存在分歧。此外，一些干预措施的作用可能为用量依赖型（例如，弹力袜的加压级别，人工淋巴引流的频次），不同类型的干预措施可以互补（例如，加压和运动）。
预防
尽量减少发生淋巴水肿风险的保守治疗，包括教育、监测、早期干预、运动、人工淋巴引流、绷带或弹力袜的加压疗法（表2，图1）。
2015年的循证系统回顾（10项随机对照研究，1205例患者）【10】评估了这些方法单独或搭配用于预防淋巴水肿对比无干预或其他保守方法的有效性，结果总结于表3。
表3、乳腺癌术后预防淋巴水肿的保守干预证据总结【10】
人工淋巴引流：系统回顾（4项随机对照研究，人工淋巴引流＋其他治疗，395例患者），有利证据不足、质量很低，有害证据不足
加压疗法：系统回顾（1项随机对照研究，加压疗法＋人工淋巴引流，48例患者），有利证据不足、质量很低，有害证据不足
术后早期全肩关节运动：系统回顾（3项随机对照研究，378例患者），有利证据不足、质量很低*（早期全肩关节运动与延迟开始运动相比，淋巴水肿累积估算风险比：1.69，95%置信区间：0.94～3.01，P=0.078），有害证据不足、质量很低（延迟全肩运动可能限制短期运动范围＜6个月，早期全肩运动不增加伤口感染风险，风险比：0.83，95%置信区间：0.20～3.39，P=0.80）
患者教育：系统回顾（无研究确定），有利证据不足，有害证据不足
综合方案（运动、自我监测、定期随访、早期干预亚临床淋巴水肿）：系统回顾（1项随机对照研究，65例患者），有利证据不足、质量很低，有害证据未报告但证据不足
渐进抗组训练：系统回顾（2项随机对照研究，358例患者），有利证据质量中等*（渐进抗组训练与不运动相比，不增加淋巴水肿风险，风险比：0.58，95%置信区间：0.30～1.13，P=0.69），有害证据无
*该系统回顾采用推荐意见评定、制定和评价分级（GRADE）系统
上述系统回顾的入选研究存在异质性，某些研究不足以衡量能否预防淋巴水肿。仅有两项确定渐进抗组运动训练安全性的等效性研究（358例患者）可行荟萃分析，中等质量证据表明与不运动相比，不会增加淋巴水肿发生风险，甚至可能降低（相对风险：0.58，95%置信区间：0.30～1.13，P=0.11）。【10】
研究数量少及其临床和统计学异质性意味着无足够证据为临床实践提出推荐意见【10】。此外，这些干预可能引起不适或依赖性，并产生相关费用。
治疗
2004年的循证系统回顾（3项随机对照研究，150例）评定了物理治疗（例如人工淋巴引流、按摩、绷带、弹力袖套）对肢体淋巴水肿治疗的有效性【7】。研究包括不同的治疗搭配，样本量太小，无法得出明确结论【11-13】。
2015年的循证系统回顾（6项随机对照研究，208例）比较了人工淋巴引流＋其他治疗与单用其他治疗对乳腺癌术后淋巴水肿的有效性【8】。研究结果总结于表4，支持使用弹力绷带强化方法以减少淋巴水肿体积。一年随访结果表明，使用弹力袜减少肢体体积的维持效果较好。人工淋巴引流＋弹力绷带可提供额外获益（手臂体积减少平均相差7%，95%置信区间：1.75～12.47，P=0.009）。对2项研究个别患者数据的联合分析显示，该获益发生于轻至中度淋巴水肿患者亚组。
表4、乳腺癌术后明显淋巴水肿的保守干预证据总结【7,8】
弹力袜±弹力绷带：系统回顾（1项随机对照研究，90例患者）【7】，有利证据：弹力绷带持续24周消肿增加15.2%（95%置信区间：6.2%～24.2%，P=0.001），有害证据：未报告
弹力袜＋运动±人工淋巴引流：系统回顾（1项随机对照研究，42例患者）【8】，有利证据：无获益证据，有害证据：未报告
弹力绷带±人工淋巴引流：系统回顾（2项随机对照研究，83例患者）【8】，人工淋巴引流额外消肿获益增加7.11%（95%置信区间：1.75%～12.47%；P=0.009），有害证据：未报告
人工淋巴引流或简单淋巴引流（自我按摩）＋弹力袖套：系统回顾（1项随机对照研究，31例患者）【8】，有利证据：无获益证据，有害证据：未报告
人工淋巴引流或间歇式气动泵＋弹力袖套：系统回顾（1项随机对照研究，24例患者）【8】，有利证据：无获益证据，有害证据：未报告
人工淋巴引流或简单淋巴引流（理疗师）＋弹力绷带：系统回顾（1项随机对照研究，28例患者）【8】，有利证据：无获益证据，有害证据：未报告
然而，这些研究均为小样本，范围24～45例患者，并且置信区间大而导致不确定性。此外，无法获得这些干预措施的不良反应、患者偏好、费用等信息。两项系统回顾的作者都认为，需要设计良好的大样本随机研究，以提供明确的推荐意见。
正在进行的研究是否可能提供相关证据？
正在进行的研究可以提供进一步证据，尤其关于早期干预亚临床淋巴水肿以预防临床淋巴水肿的有效性。进一步研究可以解决人工淋巴引流用于预防和治疗的额外价值，以及用于淋巴水肿治疗的最佳加压疗法。本文作者于2017年2月检索了世界卫生组织临床研究注册数据库（apps.who.int/trialsearch）有关乳腺癌相关淋巴水肿预防和治疗的研究。
本文确定5项淋巴水肿预防研究记录。2项研究比较了抗阻运动＋物理疗法与常规护理的有效性。尚不清楚其余研究是否已经开始。
本文发现16项正在进行的乳腺癌相关淋巴水肿治疗研究记录，其中2项上位入组患者，1项研究尚不清楚是否已经开始。这些研究比较了人工淋巴引流与不同形式加压疗法或不同运动方式的有效性，以及激光治疗、瑜伽或中医（针刺或艾灸）的有效性。虽然某些研究目标样本量大，但是其中9项研究目标样本量＜50，这可能限制结果的可靠性。
上述循证回顾发表以来，又发表了更多研究，解决了本文讨论的某些临床不确定性。这些新研究的可用性以及正在进行的研究的预期结果突出表明，需要在不久的将来更新现有系统回顾。
应该如何对待不确定性？
应该教育并帮助那些希望改变其可变风险因素（如高体重指数和不运动）以减少淋巴水肿发生风险的患者【1】（表1）。其他预防行为无充分证据，例如避免在术侧手臂抽血和注射【2】，但是这些可能有其价值，尤其对于发生淋巴水肿风险较高的个体【14】。
直到最近，对于淋巴水肿患者和高风险者进行抗阻训练的安全性也有一些争议。目前的证据表明，抗阻训练不会增加淋巴水肿风险，对于现有淋巴水肿患者也是安全有益的。应该鼓励乳腺癌存活者定期进行此类运动。
美国全国淋巴水肿网络（www.lymphnet.org）提出的专家共识指南建议患者对早期症状（例如皮肤肿胀、感到压迫和紧绷）进行监测，若症状不消失，则咨询医务人员【5】。
一旦出现症状，推荐由淋巴水肿专科认证医务人员立即治疗。根据国际最佳实践推荐意见，治疗应该至少包括加压疗法和运动【6】。治疗开始后，应该提供弹力袜以避免肿胀复发。考虑到其慢性特征，自行操作优化和病情教育应该成为治疗组成部分。
患者对本文的贡献
某位手臂淋巴水肿的乳腺癌存活者审阅了本文初稿，她强调需要更好的患者教育，作者已将该内容加入本文。
对未来研究的建议
人群：乳腺癌术后女性（预防）或乳腺癌术后淋巴水肿女性（治疗）
干预：定期就诊和（或）自我监控；早期干预亚临床淋巴水肿；人工淋巴引流、加压、运动疗法、系统化教育的单独或搭配（图1）
比较：不同搭配或用量的干预措施与其他或仅仅教育相比，如何预防或治疗淋巴水肿？
转归：对于预防研究：减少淋巴水肿发生和危害的成本效益。对于治疗研究：减少淋巴水肿症状（包括心理影响）引起伤残（治疗）和生活质量以及危害的成本效益。
建议将来的循证回顾，对预防淋巴水肿的保守干预措施、治疗淋巴水肿的物理疗法进行更新，以评定新研究结果是否足以影响知实践。
临床医生的自测
对于有淋巴水肿风险的女性，您要求她报告什么体征和症状？
您如何告知患者淋巴水肿预防和治疗的不确定性？
您是否能够简要描述可用措施范围并从机制描述其作用原理？
患者需知的问题
乳腺癌术后，某些人的患侧手臂和（或）乳房可能发生肿胀
预防淋巴水肿的治疗获益并不确定，但是保持健康体重和体育运动对于预防淋巴水肿至关重要
如果感到压迫或紧绷、或发生肿胀，如果症状在几天内不消退，应该尽快看医生。医生可以将您转诊给专科医务人员进行治疗
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