乳腺癌改良根治术后乳糜漏一例

马传栋，步晓秋，王忠锐

同济大学附属东方医院

　　乳糜漏是乳腺癌改良根治术后罕见的并发症，其发生率为0.36%～0.84%【1】。同济大学附属东方医院甲状腺乳腺外科于2016年10月收治1例乳腺癌改良根治术后乳糜漏患者，现报告如下。

通信作者：马传栋（[e-mail]）

原文参见：中华乳腺病杂志. 2017;11(2):191.

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　　1　临床资料

　　患者，女，75岁，因发现左侧乳房肿物1个月于2016年10月24日入院。查体：左乳3点距乳头3.0cm处可扪及一约2.5cm×2.0cm肿块，质硬，边界欠清，表面不平，活动度较差，局部皮肤无粘连，左侧腋窝淋巴结未触及肿大。超声显示左侧乳腺3点低回声，BI-RADS4C。乳腺X线摄影显示左乳外上象限占位，BI-RADS4C。入院诊断为左侧乳腺癌（cT2N0M0，ⅡA期）。完善术前常规检查和准备后，于2016年10月25日在全身麻醉下行左乳肿块切除术，术中冰冻报告左乳浸润性癌。遂行左侧乳腺癌改良根治术，取横梭形切口，常规游离皮瓣，切除乳房，清除腋窝淋巴结至胸小肌下组（Ⅱ水平），未清除锁骨下淋巴结，于左侧胸骨旁及腋窝处各置负压引流管1根，手术顺利。术后第1天腋窝引流管引出淡血性液体约400ml；术后第2天进普食，腋窝引流管引出液体约150ml，引流液变为粉红色；术后第3天腋窝引流管引出液体约165ml，引流液变为乳白色；术后第6天，腋窝引流管引出液体约80ml，引流液仍为乳白色，拔除胸骨旁引流管后，患者出院。门诊观察患者腋窝引流量及形状，引流液始终为乳白色，引流量逐渐减少，2016年12月1日拔除腋窝引流管，2016年12月5日来院复查，腋窝处皮下无积液，痊愈。

　　2　讨论

　　乳腺癌改良根治术后乳糜漏的临床表现为术后胸壁和/或腋窝引流管引出乳白色或粉红色液体，也可表现为乳白色皮下积液。乳糜漏多发生于术后第1～4天，引流液乳糜试验阳性有助于确定诊断，淋巴管造影术可以发现乳糜漏漏口部位。

　　乳腺癌改良根治术后乳糜漏的确切发生机制目前尚不清楚。胸导管的淋巴逆流可能是乳腺癌术后发生乳糜漏的主要原因，淋巴管解剖变异也可能是乳腺癌术后发生乳糜漏的重要因素【2-3】。正常解剖下，胸导管管腔内瓣膜较少，在汇入静脉角处收纳左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干。胸导管与肋间淋巴结和气管支气管淋巴结和左锁骨上淋巴结之间存在着广泛的淋巴侧支通路。不同于颈部淋巴结清除术，乳腺癌腋窝淋巴结清除术不可能损伤胸导管；但是术中损伤左锁骨下干的分支几乎不可避免。如果术中损伤了锁骨下干或其分支，未能及时发现和处理，术后就有发生淋巴逆流形成乳糜漏的可能性。查阅文献后，笔者推测胸导管瓣膜功能不全，和/或左锁骨下干缺乏瓣膜或者瓣膜功能不全，和/或胸导管的侧副通路缺乏瓣膜可能是极少数患者发生淋巴逆流的解剖基础【3-4】。Singh等【3】报道了6例乳腺癌改良根治术乳糜漏，其中2例术中出现了乳糜漏。雷秋模等【4】报道了5例乳腺癌改良根治术后乳糜漏，其中4例来自于锁骨下及腋静脉周围淋巴管，1例来自于肋弓腹直肌外缘异常淋巴管。本例腋窝淋巴结清除至胸小肌下组，术中结扎了胸长神经与胸背神经之间的淋巴脂肪组织，故考虑淋巴漏为左锁骨下干淋巴管的淋巴逆流所致。

　　乳腺癌改良根治术后乳糜漏的治疗方法包括：（1）调整饮食结构，应以高热量、高蛋白、低脂、低钠饮食为主；（2）持续负压引流和局部加压包扎，既有利于漏口愈合，又可以减少皮下积液及继发感染的机会；（3）手术治疗，术前行淋巴管造影，明确漏口部位，术前口服亚甲蓝，术中发现蓝染的部位缝扎；（4）碘仿纱填塞漏口，保守治疗无效或手术无效时，可将切口部分打开，在漏口处填碘仿纱，引起无菌炎症反应，造成局部粘连促使漏口愈合【5】。本例术后淋巴漏每日引流量不多，采用持续负压引流及腋窝局部加压包扎的方法，辅以饮食控制，漏口逐渐自行愈合。

　　总之，乳腺癌改良根治术后乳糜漏的发生率极低，胸导管的淋巴逆流可能是主要原因，预防较难，早期发现和及时处理才是关键。

参考文献

1. Daggett JD, Watt AW, Smith PD. Chyle leak following right axillary lymph node dissection: A case report and review of current literature. Int J Surg Case Rep. 2016;20:68-73.

2. Chan AC, Sarojah A. Chylous leakage post mastectomy and axillary clearance: clinical aspect. causes and review of literature. Med J Malaysia. 2013;68(3):262-263.

3. Singh M, Deo SV, Shukla NK, et al. Chylous fistula after axillary lymph node dissection: incidence. management. and possible cause. Clin Breast Cancer. 2011;11(5):320-324.

4. 雷秋模, 谢春伟, 熊秋云, 等. 乳腺癌术后并发乳糜漏的原因及防治对策(附5例报告). 中华乳腺病杂志(电子版). 2008;2(2):224-226.

5. 林维浩, 李杰, 夏浩明, 等. 乳腺癌术后乳糜漏的诊治分析. 中华普外科手术学杂志(电子版). 2016;10(4):318-320.