张瑾，杨璐，刘晶晶，杨茜曦
天津医科大学天津市肿瘤医院
国家肿瘤临床医学研究中心
天津市肿瘤防治重点实验室
恶性肿瘤临床医学研究中心
乳腺癌防治教育部重点实验室
第40届圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）将于2017年12月5日召开。回顾2016年第39届SABCS，来自美国的研究进一步探讨了老年乳腺癌腋窝的处理与乳腺癌辅助治疗的关系，对老年乳腺癌的外科治疗有了进一步的探索。另外来自英国的研究肯定了老年早期乳腺癌外科治疗的积极意义。
通信作者：张瑾，zhangjin@tjmuch.com
原文参见：中华内分泌外科杂志. 2017;11(5):421,425.
1 老年乳腺癌的腋窝评估对治疗的影响
长久以来，腋窝淋巴结状态被认为是乳腺癌辅助治疗方案的关键影响因素。随着肿瘤生物学特性的重要性被越来越强调，腋窝状态的评估，尤其是在老年患者中，没有被足够重视。如何正确的评估腋窝状态并指导后续治疗的选择还不完全确定。这促使人们寻求更为确切的老年乳腺癌的腋窝的评估方法，以求更好地给出辅助治疗方案选择的建议。
1.1 研究简介
来自美国波士顿的研究【1】对≥65岁的Ⅰ～Ⅱ期患者腋窝淋巴结的外科处理进行研究，并研究腋窝淋巴结状态对辅助治疗（化疗、放疗及内分泌治疗）的影响。该项研究选择来自美国癌症数据库（NCDB）的68205例在2012至2013年确诊>65岁、Ⅰ～Ⅱ期浸润性乳腺癌患者，排除了临床淋巴结阳性、已行术前放疗、肿瘤大小及淋巴结状态不详的患者，运用多元逻辑回归分析的统计学方法进行分析。结果显示，决定腋窝是否予以手术治疗的最相关因素有：肿瘤等级、手术类型和发病地区；其他增加腋窝手术可能性的相关因素包括：在2013年诊断、其他地区、在其他医疗中心诊断及治疗的患者或高收入患者。而与腋窝是否行手术治疗相关性较低的因素有：年龄、伴随疾病、HER2、新辅助内分泌治疗；其他相关性较低的因素为：临床Ⅱ期、T>5cm等。研究还分析出能增加辅助治疗的敏感性的预测因素。对5082例三阴性乳腺癌患者行新辅助治疗，和4953例HER2阳性乳腺癌患者行新辅助治疗，结果表明相关因素包括：肿瘤分期不详、T>2～5cm、多中心就诊；患者的医疗保险状态也影响治疗情况。对54397例受体阳性患者辅助内分泌治疗，结果表明内分泌治疗的增加主要相关因素为：肿瘤分级2级/分级不详、HER2阴性、T>2～5cm。对44450例保乳手术患者行辅助放疗，放疗增加的相关因素：肿瘤分级2～3级、T>2～5cm。
1.2 研究点评
乳腺癌的治疗不单是局部的外科处理，老年乳腺癌的腋窝处理与辅助化疗、辅助放疗及辅助内分泌治疗密切相关。患者的高龄及合并症的存在会增加腋窝处理的难度及风险。因此，选择更安全且有效的治疗方案才能使患者获益最大。对常规使用外科腋窝分期还需进一步研究。结合中国现状，老年患者多，很多患者发现时已有淋巴结转移，因此外科治疗仍是乳腺癌治疗关键的一部分。
2 手术对早期老年乳腺癌的患者生存率的影响
老年乳腺癌患者是否行手术治疗的指征没有明确界定，各国对老年早期乳腺癌患者的治疗也不完全相同。在英国，约17%老年早期乳腺癌患者初期并不接受手术治疗，尤其是75岁以上患者手术比例明显下降。这种欠佳的疾病治疗模式使得英国相较欧洲其他国家70岁以上患者的生存率降低。在英国≥80岁女性患者5年生存率为61%，而在挪威和瑞典为74%。相比挪威和瑞典，英国老年乳腺癌患者的过度死亡率随年龄增长而显著增加，特别是诊断后1年内【2】。伴随疾病、体质虚弱及晚期乳腺癌的患者比例随着年龄增长而增高，且上述因素都影响生存率。
2.1 研究简介
来自英国的一项老年乳腺癌前瞻研究项目于2010年7月至2013年3月共入组年龄≥65岁的早期（T1～3a）乳腺癌943例，随访至患者死亡。中位年龄76.9岁。122例在研究终点前死亡，其中56例死于乳腺癌，66例死于其他原因，平均随访时间3.8年。研究变量包括：是否进行手术、年龄段、肿瘤等级、ER或PR状况，肿瘤分期、同时患有的疾病、功能状态等。发现初期行手术治疗与对照组相比有统计学意义（风险比：0.36，P=0.001），说明高龄（≥85岁）是增加死亡风险的独立高风险因素。
2.2 研究结果
手术作为乳腺癌的重要治疗手段，但是对老年患者手术治疗研究缺乏。英国和意大利的2项临床研究综合分析表明，在受试者中初期行手术治疗可显著降低其死亡风险（风险比：0.7，95%置信区间：0.51～0.95）【3】。前期队列研究调整了适应于老年患者的参数，对于该人群的生存预测应不仅局限于肿瘤状态手术治疗方式等，较低的存活率与治疗前的全身状态同样密切相关。研究发现排除其他伴随疾病因素，高年龄可用于预测乳腺癌生存率。且对有伴随疾病时，经日常活动的矫正后高龄仍可作为预测因素。该研究限于样本量、地理区域和患者健康状态，并不能作为一项完全随机的试验。在这个基于65岁以上的诊断为早期乳腺癌的患者群体中，初期手术能将乳腺癌死亡的风险减半。年龄≥85岁应是独立于肿瘤特征、手术方式及合并症之外的独立风险因素。
2.3 研究点评
外科治疗仍是老年早期乳腺癌获益的主要治疗手段，在身体容许的情况下，老年早期乳腺癌应尽量争取手术。年龄的增加会伴随身体其他疾病的增加，使总生存研究出现偏倚，数据不完全随机。但值得一提的是，高龄（≥85岁）可成为一项独立的风险因素。我国的高龄患者数目庞大，笔者建议在充分交代手术风险、取得患者及家属完全知情同意的前提下给予高龄患者相应的外科处理。
参考文献
Dominici LS, Sineshaw HM, Jemal A, et al. Patterns of axillary evaluation in older patients with breast cancer and associations with adjuvant therapy receipt. Breast Cancer Res Treat. 2017 Oct 9. [Epub ahead of print] DOI: 10.1007/s10549-017-4528-6
Moller H, Sandin F, Bray F, et al. Breast cancer survival in England, Norway and Sweden: a-based comparison. Int J Cancer. 2010;127(11):2630-2638. DOI:10.1002/ijc.25264
Cortadellas T, Gascón A, Córdoba O, et al. Surgery improves breast cancer-specific survival in octogenarians with early-stage breast cancer. Int J Surg. 2013;11(7):554-557. DOI:10.1016/j.ijsu.2013.05.032
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