养老院乳腺癌患者术后生活与生存

　　乳腺癌手术是养老院患者最常见的癌症手术，被视为低风险外科手术。不过，对于自理能力低和预计寿命短的养老院患者，乳腺癌手术的结局尚不明确。

　　2018年8月29日，《美国医学会杂志》外科学分册在线发表旧金山加利福尼亚大学、旧金山退伍军人医院的研究报告，按不同手术类型对养老院女性患者乳腺癌手术后的总生存和长期自理能力变化进行了评定。

　　该研究根据2003～2013年联邦医疗保险理赔数据确定了5969例接受住院乳腺癌手术的美国养老院患者，平均年龄82±7岁，其中白人4960例（83.1%）。根据联邦医疗保险最小数据系统（MDS）日常生活自理能力（ADL）汇总评分，调查了术前和术后自理能力，并且确定了与手术后30天、1年死亡率和1年自理能力减退相关的患者特征。根据多因素比例风险回归模型分析，推算未校正和校正后的死亡风险比。根据竞争风险回归模型分析，推算未校正和校正后的自理能力降低亚组风险比。统计学分析于2016年1月～2018年1月进行。主要结局衡量指标为自理能力和死亡。

　　结果发现，其中：

• 肿块切除术  666例（11.2%）

• 乳房切除术1642例（27.5%）

• 腋窝清扫术3661例（61.3%）

　　术后30天死亡率：

• 肿块切除术：8%

• 乳房切除术：4%

• 腋窝清扫术：2%

　　术后1年死亡率：

• 肿块切除术：41%

• 乳房切除术：30%

• 腋窝清扫术：29%

　　术后1年生存者的自理能力降低率为56%～60%。平均MDS-ADL评分增加（代表依赖性增加、自理能力降低）：

• 肿块切除术：3分

• 乳房切除术：4分

• 腋窝清扫术：5分

　　根据多因素分析，基线MDS-ADL评分较差（范围20～28分）与术后1年死亡风险较高相关：

• 肿块切除术：风险高92%（P=0.004）

• 乳房切除术：风险高80%（P<0.001）

• 腋窝清扫术：风险高77%（P<0.001）

　　对多因素校正后，术前MDS-ADL评分恶化与所有乳腺癌手术亚组术后1年自理能力降低相关：

• 肿块切除术：风险高59%（P<0.001）

• 乳房切除术：风险高79%（P<0.001）

• 腋窝清扫术：风险高72%（P<0.001）

　　对多因素校正后，术前认知障碍恶化与所有患者亚组术后1年自理能力降低相关：

• 肿块切除术：风险高27%（P=0.02）

• 乳房切除术：风险高26%（P=0.002）

• 腋窝清扫术：风险高14%（P=0.003）

　　因此，对于接受乳腺癌手术的养老院女性患者，手术创伤最小的肿块切除术后30天和1年死亡率反而最高，不过手术创伤最大的肿块切除术或乳房切除术＋腋窝淋巴结清扫术后1年自理能力减退最严重。对于接受乳腺癌手术的所有患者，术前自理能力差与1年死亡率相关，术前自理能力恶化和认知障碍与术后1年自理能力降低相关。该研究结果表明，外科手术协作决策过程应该考虑术前自理能力和认知障碍。

　　对此，美国外科医师学会、埃默里大学、西北大学发表特邀评论：养老院自理能力障碍患者的外科手术决策。