磁共振引导下的乳腺病灶定位活检

王昕，孟祥志，王杰

国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心

中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院

　　磁共振成像（MRI）在乳腺癌早期诊断中具有举足轻重的地位，其能够发现其他影像学方法无法发现的微小病变。乳腺磁共振引导下微小病变的定位或活检，为这些病灶做出明确的组织学诊断提供了可能。但由于在亚洲地区的临床应用较少，且乳腺磁共振虽然对乳腺癌的检出敏感性较高，但特异性较低等因素使其应用受到了质疑和挑战。本文就近年来国内外磁共振引导下乳腺定位活检的相关研究做一系统回顾，分析磁共振引导下乳腺定位活检对于乳腺病灶诊断和治疗的意义。

通讯作者：王昕，[e-mail]

原文参见：医学与哲学. 2018;39(11B):27-30.

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　　乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌的病死率在美国位居第二位，在中国位居第六位【1-3】。乳腺磁共振检查是对乳腺钼靶、超声及体格检查的一种补充手段，在过去的20余年中得到了越来越广泛的应用，在乳腺癌的检测、诊断、分期和治疗随访中发挥着重要作用【4】。乳腺磁共振检查能够发现其他影像学手段无法发现的微小病变，磁共振引导下乳腺微小病变的定位或活检，为这些病灶做出明确的组织学诊断提供了可能，在乳腺癌早期诊断中具有举足轻重的地位。磁共振引导下乳腺微小病变的穿刺可以通过导丝定位联合手术切除活检或空心针穿刺活检来完成【5-7】。该项技术已成功应用于白种人群并发展为西方国家诊断乳腺疾病的常规检查方法【8-11】，与西方国家对该项技术的成熟应用不同，在亚洲地区，磁共振引导下穿刺的相关研究并不多见，临床应用较少【12,13】。另外，虽然磁共振对乳腺癌的检出敏感性高达94%～100%，但其特异性相对较低，从37%到72%不等【14,15】，故其应用也受到质疑和挑战。因此，本文将对近年来国内外磁共振引导下乳腺定位活检的相关研究做一系统回顾，分析磁共振引导下乳腺定位活检对于乳腺病灶诊断和治疗的意义。

　　1　磁共振引导下乳腺定位活检技术概况

　　1.1　适应证及禁忌证

　　适应证：对于乳腺钼靶和超声未能发现，仅能通过磁共振检查发现的可疑病变，可考虑行磁共振引导下穿刺定位或活检以明确诊断，为患者的后续治疗提供依据。

　　禁忌证：磁共振相关限制因素（幽闭恐惧症或佩戴金属、磁性器件等）；心脏起搏器和造影剂相关禁忌（肾损害或对钆有过敏史）；活检相关禁忌（凝血功能紊乱或者具有出血倾向等因素以及合并严重的心脑血管等原发疾病难以耐受手术等）。对于未能成功实施磁共振引导下穿刺定位或活检的患者，推荐3个月～6个月内再次进行乳腺磁共振检查，明确病变状态【16,17】。因磁共振检查所需时间较长，因此在进行磁共振引导下穿刺定位或活检时，需评估患者身体是否可耐受该项检查。即使患者可以耐受，也应注意活检过程中患者的舒适度【18】。此外，如可疑病变位于近胸壁或乳头处，或患者乳房内有植入物，则需对活检的可行性、患者的安全及对皮肤的潜在损害，以及植入物的完整性做详细的评估【19】。当磁共振引导下活检在技术上不可行时，磁共振引导仍可用于术前病灶定位，可通过磁共振在异常部位放置导丝或放置标记夹【20】。

　　1.2　活检前患者的准备

　　当充分评估与患者磁共振引导活检相关的适应证、禁忌证和安全措施后，需与患者进行充分的沟通并签署书面知情同意书。相关准备就绪后患者俯卧，双侧乳腺垂于乳腺专用线圈内，当乳腺较小或者是病变位于乳腺的后1/3时，需要移动定位的边框以最大程度地靠近乳腺的后方。最后，将患者的身体轻微旋转放置在俯卧斜位上。患者的体位对病灶的定位也有着重要的影响，中国学者胡晓欣等【21】研究发现病灶定位径线变化与病灶所在位置密切相关。根据病变所在位置的径线变化规律，纠正体位变化带来的定位偏差可提高病灶切除的准确性。除此之外，在整个定位过程中，乳腺的稳定性是非常重要的，在活检针插入乳房进行活检时要保证病灶较小幅度的活动。一个正确的乳腺活检位置需要调整网格高度、桌垫厚度和受压程度。当病灶位于乳腺前方较远的位置时，可以放置一个衬垫，以确保成像效果。

　　1.3　乳腺病变的磁共振成像与活检

　　虽然在不同的医学中心乳腺磁共振成像与定位活检的流程不尽相同，但一般的流程大同小异。在患者月经结束后1周～2周的时间进行。患者俯卧位，脚先进乳腺相控阵线圈进行扫描。在扫描前利用专用的穿刺架将病变侧乳腺进行固定。将患侧的乳腺局部皮肤进行消毒，而后进行多期的增强扫描，从而显示出病变的准确位置【22】。对参照点和目标病变进行标记，利用软件进行三维定位并测量进针深度。先将患者从扫描空洞推出，根据测定的坐标进针到相应的深度，将金属内芯退出，换成塑料内芯，将患者送回扫描空洞。再次进行扫描确定进针的远端与目标病变的相对位置后，再次将患者推出，将定位的导丝和活检枪置入，对目标病变进行定位或取病变的组织进行病理分析【23】。

　　2　应用研究进展

　　2.1　局限性

　　并非所有磁共振引导下乳腺定位活检均可成功，如定位活检时可疑病变未显影，在排除造影剂不足和造影剂外渗等因素后，需考虑病变未显影的原因，并指导采取下一步措施。其中激素水平的变化会对磁共振下乳腺实质背景的强化产生影响【24,25】，比如当雌激素水平增高时会造成实质背景的整体强化，从而造成假阳性。因此对于正处于月经后期、围绝经期或正在进行激素替代治疗【26,27】的患者，可考虑激素水平可能是造成磁共振下病灶无法定位成功的原因之一。对于行激素替代治疗的患者，可在停止激素治疗4周～6周后复查磁共振，看是否还存在强化灶。

　　如果在磁共振定位的过程中对乳房实质进行过度的挤压从而影响血流同样也可以造成病变的不可视化，如果怀疑是这种情况，可以减轻对乳腺实质的压迫而重新进行拍摄。Hefler等【25】研究发现，在291位进行乳腺磁共振定位活检的女性中，有37（13%）例没有发现病灶，在随后的随访中发现，其中的27（14%）例中有4（10%）例发现了病灶，并且其中的3例是恶性的。Brennan等【24】报道，907位磁共振定位活检的女性中有70例未见到病灶（8%），在后期随访的61人中有1人确诊是恶性肿瘤（2%）。Niell等【28】报道445例磁共振定位活检的女性中有56例未见到病灶（13%），随访数据显示其中的50例中有5例显示为恶性（10%）。此外，对于仅能在磁共振上发现的病灶也并非均需进行病灶的活检，中国学者王明瑶等【29】通过细化分析仅在磁共振下显示的乳腺病灶的影像学特征来减少不必要的磁共振引导下定位活检，其研究发现对于仅在磁共振上显示的可疑病灶，运用Fischer评分标准进行进一步评估，能在一定程度上减少不必要的磁共振引导下定位活检术。

　　因此，对于磁共振定位病灶不可见的病例进行短期的随访是非常有必要的，对于这些患者，磁共振随访的时间可以定为3个月～6个月【25】。

　　2.2　乳腺病灶影像与病理的相关性

　　立体定向活检或超声引导下活检技术均可直接实时地可视化穿刺针，而磁共振定位缺乏类似确定性的手段，并且对于国内患者，只有高度怀疑癌症的患者才会进行磁共振的检查。根据时间和经济成本，磁共振定位活检仅用于在磁共振上发现的可疑并且可能对治疗决策产生影响的病变。因此，验证磁共振发现的病灶与病理结果之间的相关性是非常有必要的。国外报道显示，磁共振定位活检的恶性发现率为18%～61%【30-34】。与磁共振筛查而活检的女性相比，活检病变的恶性率在术前评估的女性中更高【30,32,33】。Rauch等【33】报道了218例接受磁共振活检的病例：在磁共振定位活检中有29%的患者确定是恶性的，而在磁共振筛查中发现的恶性病变仅占10%。此外，如果病变活检是癌症的同侧（45%）而不是对侧（14%），则恶性肿瘤检出的概率更高。而且随着成像报告和数据系统（BI-RADS）的级别越高，磁共振定位活检结果为恶性的概率也相应的增加。赵玉年等【35】研究发现，在BI-RADS分类4级或4级以上病灶中术前磁共振诊断与术后病理结果对照磁共振诊断符合率89.29%（50/56）。

　　病变的形态对恶性肿瘤的预测价值尚未确定。Han等【32】报道与磁共振下非肿块强化（27%）和灶状强化（19%）相比，磁共振定位活检强化肿块儿的恶性率（34%）并无显著差异。另一方面，Rauch等【33】发现，与肿块儿区域的强化（22%）相比，非肿块儿区域的强化（34%）恶性的活检率更高。

　　2.3　乳腺恶性病灶的低估概率

　　磁共振引导下活检对恶性病变低估的概率可能高于立体定向活检。磁共振定位活检时确定的非典型导管增生病灶中，有19%～38%在手术时病灶的恶性级别升高；而立体定向活检后的低估概率为20%【30,32,34,36,37】。磁共振定位活检确定的原位癌中有5%～25%在手术中升级为浸润性癌，而立体定向活检的低估概率仅为11%【30,34,38,39】。Heller等【34】报道了在磁共振引导下活检后的147例高风险病灶，并在手术中得到了确认，然而他们没有发现任何与病灶恶性级别升高的特定影像学特征。

　　2.4　乳腺恶性病灶的假阴性

　　乳腺磁共振定位活检存在一定的假阴性率。Lee等【31】报道，当病变未完全活检或未活检到时，低估发生的频率更高。在342例病理活检为良性病变中，有24例（7%）的诊断不一致，包括6例后来被确诊为癌症（25%，6/24）。然而，Perlet等【30】报道了316例磁共振活检病例，结果均为良性，未发现假阴性。Li等【40】报道177例磁共振定位活检为良性病变组织的随访结果；其中155例在后续的随访中发现病灶发生了萎缩或消失。其中22例趋于稳定或扩大的病灶中，对10/14个病灶进行再次活检，2个患者的病灶（分别为随访2个月和12个月）被诊断为癌症。

　　2.5　术后的随访观察

　　Perlet等【30】的研究认为当病变取样不足时，应在很短的时间内（在几天内）重复磁共振检查；病灶已完全切除或具有特定组织学特征的患者可以在12个月时接受重复的磁共振检查。Li等【40】研究认为，尽管没有更早出现恶性病灶进展的证据，但在活检结果确认为良性的患者仍需进行6个月的随访。在随访时如果病灶缩小则可以确认为良性诊断；如果病灶的稳定性不确定，则需要谨慎。大多数学者同意在良性磁共振活检结果明确后的最初6个月进行随访【41】，而对于不一致或不确定的结果应考虑立即重复磁共振检查，如有必要应重复活检。到目前为止，尚没有关于随访总时间建议的数据。

　　3　总结

　　磁共振定位活检对乳腺病灶的定性和治疗具有重要的作用，对于磁共振定位活检未能明确性质的患者，推荐进行短期随访。当出现与良恶性特征不符的影像学表现时，应考虑密切的随访和再取活组织进行检查。综上所述，磁共振引导的定位活检技术成功的关键在于充分论证的活检计划、专业的专家团队、各种临床情况的适应能力以及细心的活检后的随访管理。

参考文献

1. Desantis C E, Fedewa S A, Goding S A, et al. Breast cancer statistics. 2015: Convergence of incidence rates between black and white women. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):31-42.

2. Fan L, Strasser-weippl K, Li J J, et al. Breast cancer in China. Lancet Oncol. 2014;15(7):e279-e289.

3. Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin. 2016;66(2):115-132.

4. Orel S G, Schnall M D. MR imaging of the breastfor the detection, diagnosis, and staging of breastcancer. Radiology. 2001;220(1):13-30.

5. Orel S G, Schnall M D, Newman R W, et al. MR imagingguided localization and biopsy of breast lesions: initial experience. Radiology. 1994;193(1):97-102.

6. Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Magnetic resonance guided localization and biopsy of suspicious breast lesions. Top Magn Reson Imaging, 1998;9(1):44-59.

7. Morris E A, Liberman L, Dershaw D D, et al. Preoperative MR imaging-guided needle localization of breast lesions. AJRAm J Roentgenol. 2002;178(5):1211-1220.

8. Imschweiler T, Haueisen H, Kampmann G, et al. MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy: comparison with stereotactically guided and ultrasound-guided techniques. Eur Radiol. 2014;24(1):128-135.

9. Brenan S B. Breast magnetic resonance imaging for the interventionalist: magnetic resonance imaging-guided vacuum assisted breast biopsy. Tech Vasc Interv Radiol. 2014;17(1):40-48.

10. Heywang-Kobrunner S H, Sinnatamby R, Lebeau A, et al; Consensus Group. Interdisciplinary consensus on the uses and technique of MR-guided vacuum-assisted breast biopsy (VAB): results of a European consensus meeting. Eur J Radiol. 2009;72(2):289-294.

11. Han B K, Schnall M D, Orel S G, et al. Outcome of MRI-guided breast biopsy. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(6):1798-1804.

12. Tozaki M, Yamashiro N, Sakamoto M, et al. Magnetic resonance-guided vacuum-assisted breast biopsy: results in 100 Japanese women. Jpn J Radiol. 2010;28(7):527-533.

13. Tozaki M, Yamashiro N, Suzuki T, et al. MR-guided vacuum-assisted breast biopsy: is it an essential technique? Breast Cancer. 2009;16(2):121-125.

14. Wang H Y, Zhao Y N, Wu J Z, et al. MRI-guided wire localization open biopsy is safe and effective for suspicious cancer on breast MRI. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(5):1715-1718.

15. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007;57(2):75-89.

16. Sung J S, Lee C H, Morris E A, et al. Patient follow-up after concordant histologically benign imaging-guided biopsy of MRI-detected lesions. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(6):1464-1469.

17. Mahoney M C, Newell M S. Breast intervention: how I do it. Radiology. 2013;268(1):12-24.

18. Plantade R, Thomassin-Naggara I. MRI vacuum-assisted breast biopsies. Diagn Interv Imaging, 2014;95(9):779-801.

19. Heywang-Kobrunner S H, Sinnatamby R, Lebeau A, et al; Consensus Group. Interdisciplinary consensus on the uses and technique of MR-guided vacuum-assisted breast biopsy (VAB): results of a European consensus meeting. Eur J Radiol. 2009;72(2):289-294.

20. Spick C, Baltzer P A. Diagnostic utility of second-Look US for breast lesions identified at MR imaging: systematic review and meta-analysis. Radiology. 2014;273(2):401-409.

21. 胡晓欣, 顾雅佳, 肖琴, 等. 乳腺实质性病变的MRI定位研究：俯卧位与仰卧位对照. 肿瘤影像学. 2017;26(4):255-261.

22. American College Of Radiology. ACR practice parameter for the performance of magnetic resonance imaging-guided breast interventional procedures. www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/MR-Guided-Breast.pdf

23. 王昕, 王文彦, 王杰, 等. 磁共振成像引导下乳腺微小病变穿刺的临床应用初探. 中华肿瘤杂志. 2015(9):682-685.

24. Brennan S B, Sung J S, Dershaw D D, et al. Cancellation of MR imaging-guided breast biopsy due to lesion non visualization: frequency and follow-up. Radiology. 2011;261(1):92-99.

25. Hefler L, Casselman J, Amaya B, et al. Follow-up of breast lesions detected by MRI not biopsied due to absent enhancement of contrast medium. Eur Radiol. 2003;13(2):344-346.

26. Giess C S, Yeh E D, Raza S. Birdwell It Background parenchymal enhancement at breast MR imaging: normal patterns, diagnostic challenges. and potential for false-positive and false-negative interpretation. Radiographics. 2014;34(1):234-247.

27. Demartini W B, Liu F, Peacick S, et al. Background parenchymal enhancement on breast MRI: impact on diagnostic performance. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(4):W373-W380.

28. Niell B L, Lee J M, Johansen C, et al. Patient outcomes in canceled MRI-guided breast biopsies. AJR Am J Roentgenol. 2014;202(1):223-228.

29. 王明瑶, 所世腾, 华佳, 等. MRI引导下乳腺定位活检术应用效能探讨. 中国医学计算机成像杂志. 2018;24(1):25-31.

30. Perlet C, Heywang-kobrunner S H, Heinig A, et al. Magnetic resonance-guided. vacuum-assisted breast biopsy: results from a European multicenter study of 538 lesions. Cancer. 2006;106(5):982-990.

31. Lee J M, Kaplan I B, Murray M P. Liberman L Complete excision of the MRI target lesion at MRI-guided vacuum-assisted biopsy of breast cancer. AJR Am J Roent genol. 2008;191(4):1198-1202.

32. Han B K, Schnall M D, Orel S G, et al. Outcome of MRI-guided breast biopsy. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(6):1798-1804.

33. Rauch G M, Dogan B E, Smith T B, et al. Outcome analysis of 9-gauge MRI-guided vacuum-assisted core needle breast biopsies. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(2):292-299.

34. Heller S L, Elias K, Gupta A, et al. Outcome of high-risk lesions at MRI-guided 9-gauge vacuum-assisted breast biopsy. AJR Am J Roentgenol. 2014;202(1):237-245.

35. 赵玉年, 唐金海, 沈文荣, 等. MRI引导定位活检术对仅MRI显示乳腺病变的应用. 临床放射学杂志. 2015;34(6):889-894.

36. Liberman L, Holland A E, Marjan D, et al. Underestimation of atypical ductal hyperplasia at MRI-guided 9-gauge vacuum-assisted breast biopsy. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(3):684-690.

37. Strigel R M, Eby P R, Demartini W B, et al. Frequency, upgrade rates. and characteristics of high-risk lesions initially identified with breast MRI. AJR Am J Roentgenol. 2010;195(3):792-798.

38. Lee J M, Kaplan J B, Murray M P, et al. Underestimation of DCIS at MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy. AJR Am JRoentgenol. 2007;189(2):468-474.

39. Jackman R J, Burbank F, Parker S H, et al. Stereotactic breast biopsy of non palpable lesions: determinants of ductal carcinoma in situ underestimation rates. Radiology. 2001;218(2):497-502.

40. Li J, Dershaw D D, Lee C H. et al. MRI follow-up after concordant histologically benign diagnosis of breast lesions sampled by MRI-guided biopsy. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(3):850-855.

41. Sung J S, Lee C H, Morris E A, et al. Patient follow-up after concordant histologically benign imaging-guided biopsy of MRI-detected lesions. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(6):1464-1469.