腹腔镜下获取带蒂大网膜瓣的乳房重建

王子函，辛培，张忠涛，屈翔

首都医科大学附属北京友谊医院

清华大学附属北京市垂杨柳医院

　　大网膜具有较强的吸收功能和覆盖填充作用，因此可以应用于乳房切除后的乳房重建。但由于开腹获取大网膜对腹部有较大的创伤，且大网膜较小的体积难以填充较大的乳房，使其在临床上的应用受到了限制。笔者重点介绍通过腹腔镜技术获取大网膜从而减小供区创伤，以及乳房体积较大时采用大网膜联合假体置入完成乳房重建的方法。

通信作者：屈翔，[e-mail]

原文参见：中华乳腺病杂志. 2019;13(2):65-68.

　　乳腺癌术后的乳房重建手术方式，从总体上可以分为自体组织重建、植入物重建和两者联合重建3类主要术式。自体组织重建又包括脂肪移植、背阔肌肌皮瓣、横行腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣和大网膜瓣等。应用假体植入乳房重建时，患者需要承担假体带来的高昂费用；同时，由于常需应用人工补片材料对假体进行覆盖以便形成完整囊袋，进一步增加了患者的经济负担。背阔肌肌皮瓣、横行腹直肌皮瓣等自体组织乳房重建，虽然能避免补片材料等植入物带来的高昂费用，但对背部、腹部等供区的功能有较大的损伤，并且，肌肉易于萎缩的特性也会造成重建后乳房体积缩小，影响术后外观。大网膜作为自体组织的一种，在乳房体积较小时，可以直接应用于乳房重建【1-3】，并带来足够柔软的手感和较快的术后恢复。另外，大网膜丰富的血运使其具有较强的吸收和抗炎功能，从而有可能降低皮下血清肿的发生率，且不会因为术后放射治疗而产生萎缩【4】。近20年来，腹腔镜技术的发展使腹腔镜下获取大网膜瓣时供区的损伤进一步减少【5-8】，从而在很大程度上使大网膜作为自体组织重建的来源更为便捷和安全。而当乳房体积较大、单纯使用大网膜不足以填充乳房缺损时，首都医科大学附属北京友谊医院普通外科采用大网膜替代人工补片材料覆盖置入假体完成乳房重建的方法，取得了较好的效果。

　　一、大网膜的解剖与生理特点

　　大网膜由腹膜及脂肪组成，并含有丰富的血管、淋巴管及有一定免疫功能的4层膜结构，在腹腔内具有吸收、抗感染、局限炎症及快速修复等作用。胃前后壁的脏腹膜，自胃大弯和十二指肠起始部向下延续形成大网膜的前两层，内含胃网膜左右动脉、静脉及脂肪组织，约至脐平面以下返折向上形成后两层，上达横结肠，包绕横结肠并与横结肠系膜延续融合。大网膜前后两层也通常呈融合状态，左缘向上与胃脾韧带相延续，右缘延伸至十二指肠起始部及结肠肝曲。大网膜主要由胃网膜左、右动脉沿胃大弯吻合形成的胃网膜动脉弓提供血供，静脉与动脉伴行，其中胃网膜右动脉为优势血管，作为血管蒂。在获取大网膜的过程中，保留胃网膜右动脉及大网膜动脉弓的完整性是整个手术的关键，了解大网膜的解剖是正确获取大网膜的基础。

　　二、腹腔镜下获取大网膜的方法

　　1、建立孔道

　　取脐下缘横行切口长约10毫米，置入气腹针，制造气腹压力为12毫米汞柱，气体流量为35升/分钟。气腹建立后置入10毫米穿刺套管（A孔）作为观察孔，置镜观察腹腔内情况：大网膜的形态、体积范围、与周围脏器是否粘连，以及胃网膜血管和吻合弓情况。取反麦氏点、A孔右侧约10.0厘米处各行5毫米切口，分别置入5毫米穿刺套管作为操作孔（B孔）和辅助操作孔（C孔）。对于分离困难的病例，可于右上腹增加5毫米切口（D孔）作为辅助，主要用于牵拉网膜，充分暴露视野。对于准备行乳房下皱襞切口的病例，可取乳房下皱襞切口分离皮下至腹腔处，置入10毫米穿刺套管作为辅助操作通道。此通道又可用作建立腹腔通往乳房区域的皮下隧道。

　　2、分离大网膜

　　自横结肠中点偏左、距横结肠1.0厘米处作为分离大网膜的起点，使用超声刀向左分离。由于大网膜左半部分前后两层愈着较疏松【9】，更易找到正确的分离层次；另一方面，向左分离至脾胃韧带，早期游离脾脏，减少分离大网膜期间对脾脏的牵拉，有助于降低脾脏损伤的发生率。离断脾胃韧带期间，注意寻找胃网膜左动静脉，以超声刀直接凝闭。当胃网膜左血管处理完成后，自胃大弯处向右分离大网膜，紧贴胃壁将大网膜自胃大弯离断，这时注意将大网膜的血管弓完整保留给大网膜，以保证大网膜的血供。向右分离越过幽门环时为分离的止点【10】。至幽门处时分离宜慢，因胃网膜右血管在此位置分出，注意保护大网膜血管蒂。确认胃网膜右血管的充分安全后，再回到大网膜分离的起点，自起点向右分离至结肠肝曲。大网膜与结肠肝曲应充分分离，以保证大网膜转移至胸壁乳房缺损处后，不会因大网膜牵拉结肠肝曲而出现腹部不适感，甚至出现肠梗阻症状。大网膜右半部分前后两层愈着紧密，分离右半部分时应警惕误伤横结肠系膜的风险。在小网膜囊内间隙向右侧分离为正确的分离层次，当到达小网膜囊最右侧时为分离止点，强行向右分离，有损伤结肠系膜及结肠中动脉的风险。

　　3、大网膜血管蒂的修剪及位置调整

　　大网膜分离完成后，需要检查大网膜蒂的大小及宽度，修剪至合适宽度和大小。根据首都医科大学附属北京友谊医院普通外科的经验，宽度以3.0厘米左右为宜，过宽则难以提拉至乳房区域，并且，大网膜蒂血管易受挤压，造成缺血。另外，大网膜蒂部过宽，需加宽隧道内切口的宽度，也会增加腹壁疝出现的风险；大网膜蒂过窄则使胃网膜右动脉易受牵拉，使分支动脉供血不足而导致缺血、网膜瓣坏死等严重并发症。修剪合适的蒂部也是保证大网膜用于填充乳房缺损的重要步骤。另外，还需要检查大网膜蒂部有无扭曲。无意中扭曲大网膜血管蒂，会造成大网膜瓣缺血和静脉回流障碍，最终导致转移到乳房的组织坏死、感染，严重时需要再次手术取出。同时，还需要确认大网膜蒂部没有张力。在血管蒂存在较大张力时，即使蒂部没有扭转，依然可能造成大网膜的血运障碍和明显的牵拉感。避免张力过大的方法是充分游离大网膜，并且在气腹存在、腹部膨隆时，镜下确认腹腔段大网膜无张力，这样当解除气腹、腹部塌陷时，大网膜蒂部的张力会进一步减小，以确保完全处于松弛的状态。

　　三、供区与术区“桥梁”的建立——皮下隧道

　　大网膜分离完成后，将带蒂大网膜转移至乳房区域需要建立一个通道，即皮下隧道。皮下隧道的建立可自内外两边共同完成：腹腔内部选择剑突下患侧腹直肌深部为隧道内入口，使用超声刀在腹腔镜直视下分开腹膜、腹直肌后鞘和前鞘，根据大网膜蒂的直径设计切开的长度（宽度约2.5厘米，最宽不宜超过3.0厘米）。切开过长易导致术后切口疝；切开过短会造成切口对大网膜蒂部的挤压，导致大网膜血运障碍。然后，自乳房下皱襞切口分离皮下组织直至腹直肌前鞘，打通隧道，隧道宽度（约3.0厘米）不宜过窄，否则牵拉大网膜经过隧道时，容易挤压损伤大网膜的血管。适当去除隧道皮下脂肪组织，为大网膜蒂创造更多空间，并减轻术后隧道处体表的膨隆感。在建立皮下隧道的过程中，不需要增加腹部手术切口即可达到很好的供区美容效果。在腹腔镜直视下，使用肠钳自乳房下皱襞切口将大网膜提拉至体外，检查大网膜的体积大小、血管蒂及血管弓情况。

　　四、大网膜用于乳房重建的术式

　　1、乳房皮下腺体切除联合即刻大网膜瓣转移乳房重建术

　　乳头乳晕保留乳房切除术保留了乳房的皮肤囊袋，而大网膜是触感与乳房接近的自体组织，具有应用于乳头乳晕保留乳房切除术后填充的天然优势。乳房皮下腺体切除术可以通过3孔腔镜技术或单孔腔镜技术来完成。此重建术式适用于乳房体积小于150毫升的患者，此时大网膜的容量通常可以满足填充整个乳房的需求，使双侧乳房对称一致。

　　2、乳房皮下腺体切除术、即刻大网膜瓣转移联合假体植入乳房重建术

　　此术式用于乳房体积大于150毫升的患者。对于乳房体积正常或较大的患者而言，通常大网膜的量不足以填充整个乳房缺损，联合应用假体植入能更好的恢复乳房原有外形，并达到与对侧乳房对称。在此术式中，转移至胸壁的带蒂大网膜与离断后上移的胸大肌下缘断端缝合，将假体放置于胸大肌与大网膜后的间隙内，再将大网膜与前锯肌筋膜、乳房下皱襞处的胸壁缝合固定，使大网膜、胸大肌、前锯肌构成一个完整“囊袋”，以便容纳并托住假体。在这一术式中，大网膜不仅仅是乳房填充物，更是一种良好的假体覆盖物，代替了在以往手术中所使用的人工补片材料（如TiLOOP Bra乳房软组织加强补片或异体脱细胞真皮基质）。

　　五、术后大网膜相关并发症的管理

　　1、大网膜瓣坏死

　　胃网膜右动脉损伤、大网膜动脉弓受损、蒂部血管受压、蒂扭转等情况均可导致此并发症出现，通过仔细辨认胃网膜右动脉、沿胃大弯切开网膜时保证动脉弓留至网膜侧、隧道及内外切口不宜过窄等方式尽量避免血管受损，还可以通过术前腹部CT三维血管重建观察胃网膜血管和动脉弓情况，明确胃网膜右动脉的解剖是否存在变异。一旦出现网膜瓣局部坏死，需手术切除【11】。

　　2、腹腔牵拉感

　　避免此并发症出现的关键是网膜蒂长度合适，以气腹状态下大网膜蒂无张力为宜，谨防蒂部过短。

　　3、胃肠功能障碍

　　表现为消化不良、便秘、肠梗阻。对于腹腔镜获取大网膜的患者而言，出现此并发症的比例较低，一旦出现，应考虑为大网膜牵拉导致的结肠成角。术中应充分游离大网膜与横结肠肝区处的粘连与附着，防止结肠受到牵拉。

　　4、切口疝

　　腹壁切口过宽易导致此并发症。术中应保证大网膜与切口间留有0.5～1.0厘米的间隙。间隙过宽时应予以适当缝合。

　　六、大网膜用于乳房重建的价值评价

　　1、大网膜应用于皮下腺体切除术的优势

　　①利用肌皮瓣进行乳房重建，不仅会在腹壁或背部遗留巨大而丑陋的瘢痕，还会造成较为严重的功能损伤，如背部和腹部力量薄弱、腹壁疝以及活动受限等【12-14】。相对于获取肌皮瓣进行自体组织乳房重建，大网膜无需损伤体表及肌肉组织，利于供区损伤的减小和术后快速康复的实现。大网膜为腹腔内组织，通过腹腔镜这种微创方式即可获取，术后腹部美观效果接近胆囊切除术等微创手术。②对于需行术后放射治疗的患者，背阔肌肌皮瓣、横行腹直肌肌皮瓣等存在放射治疗后肌皮瓣挛缩等远期并发症【15】，而以脂肪组织为主要成分的大网膜受放射治疗的影响小，术后很少发生挛缩。③大网膜具有强大的吸收渗液和抗炎作用，故转移至乳房区域后可以吸收术区渗液，减轻炎症反应，大大降低了血肿、感染、脂肪液化坏死等并发症的发生率。④大网膜具有丰富的血供，对于皮下腺体切除术患者，衬垫于乳房皮肤及乳头乳晕后方，可以增加皮肤、乳头乳晕的血供，减少皮瓣、乳头乳晕缺血坏死的概率。

　　2、大网膜联合假体植入乳房重建的优势

　　使用大网膜作为假体覆盖物较人工补片材料有以下优点：①大网膜具有很强的吸收渗液能力，可减少假体置入后皮下血肿或血清肿的发生率；②大网膜有良好的血运，衬垫于乳头乳晕深部，有助于增加乳头乳晕血运，且可降低术后乳头坏死的风险；③大网膜作为天然软组织覆盖假体，乳房外形更自然，柔软度更高；④节省人工补片材料的高额费用；⑤形成完整囊袋，减少包膜挛缩发生【16,17】；⑥由于没有使用人工材料，从而避免了后者异体脱细胞真皮基质综合征等相关并发症的发生。

　　3、腔镜手术的联合应用进一步提升术后美容效果

　　腹腔镜下获取大网膜联合腔镜下乳腺切除术，避免了开腹手术获取大网膜的腹壁切口，减少了供区的损伤，改善了腹部的美容效果；同时，利用腔镜完成乳房皮下腺体切除术，也减少了乳房表面的手术瘢痕，进一步使整体术后外观得到了提升。

　　七、大网膜用于乳房重建存在的争议

　　接受了带蒂大网膜乳房重建手术的患者，会失去大网膜在腹腔内的趋化作用，从而在急腹症发生时可能会不利于炎症的局限；同时在转移大网膜的过程中连通了胸壁与腹腔，也存在是否增加乳腺癌腹腔转移的可能。这两点安全性方面的顾虑，需要更多的样本量和更长的随访时间进行观察和验证。另外，大网膜体积在术前难以准确评估，影响了大网膜能否完全填充乳房缺损的预判，也有待进一步研究。

　　八、结语

　　综上所述，腹腔镜下获取带蒂大网膜瓣可以减少开腹手术获取大网膜造成的供区损伤。在乳房体积较小时，大网膜可以作为自体组织直接重建乳房；在乳房体积较大时，其可以替代昂贵的人工材料覆盖假体，完成假体置入乳房重建，具有一定的应用价值。

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