严重创伤患者肠内营养喂养不耐受影响因素的研究进展

王婷，朱丽娜，朱京慈

第三军医大学护理学院

　　严重创伤患者在肠内营养过程中易出现喂养不耐受的现象，导致患者不能按时达到喂养目标，影响患者的临床结局。喂养不耐受的发生受多种因素的影响，以下将从患者病情、医疗护理及其他相关因素等方面的研究进展作一综述。

　　喂养不耐受（feeding intolerance）是肠内营养（EN）过程中最常见的问题之一。临床约38.3%的患者不能耐受EN【1】，表现为腹痛、腹胀、反流和误吸等症状，导致患者营养摄取不足，机械通气时间、入住ICU时间和病死率增加【2,3】。严重创伤后，患者普遍存在急性胃肠黏膜损伤、肠屏障受损、胃肠动力不足和肠道吸收功能障碍等症状【4,5】，进一步增加了喂养不耐受的发生率。因此，探讨严重创伤患者喂养不耐受的影响因素，降低其发生率，一直是临床医护人员关注的重点之一。通过以下综述，帮助医护人员早期认识严重创伤患者喂养不耐受的影响因素，从而降低其发生率，有利于改善患者的营养状态和临床结局。

　　1　喂养不耐受的判断标准和评分

　　1.1　判断标准

　　喂养不耐受是指各种原因，如呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等导致的对EN不耐受【6】。该术语虽被广泛运用，但至今国内外学者仍未就其判断标准达成共识。蒋洋洋等【7】认为，若患者出现呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或胃残余量（GRV）＞1200ml/12h则为不耐受。侯钦猛等【8】则将其确定为患者出现胃肠症状，经减慢营养液滴注速度及治疗后仍有严重腹胀、腹痛或恶心、呕吐等症状。还有学者提出，若患者不能耐受低浓度、少量、慢速的EN液，并表现出腹胀、腹痛、严重腹泻即可判定为喂养不耐受【9】。在国外，目前主要有五种判断标准【1】，应用频率由高到低依次为EN过程中发生呕吐、反流或连续滴注6h后回抽GRV＞250ml；因频繁呕吐、高GRV、肠梗阻、严重腹泻、腹痛或腹胀导致的EN暂停；GRV连续2次监测值为150～500ml、一次＞500ml或发生呕吐；幽门后EN患者GRV＞300ml/d；回抽GRV＞250ml/6h。

　　1.2　耐受性评分

　　EN耐受性评分量表【9】是根据患者的症状和监测指标定量判断其对EN的耐受性。评分内容包括腹痛、腹泻、恶心或呕吐、肠鸣音、腹内压、误吸和血流动力学等7个条目。医护人员可根据评分结果调整EN的速度和量。评分结果如下：

　　①≤4分者：可继续实施EN，并可增加剂量；

　　②5～7分：可维持原速度继续实施EN；

　　③8～12分：需减慢速度继续实施EN，并于2h后复评；

　　④≥13分者：停止实施EN，待症状改善后复评；

　　⑤任意两项相加≥9分：立即停止输注EN液。

　　2　严重创伤患者喂养不耐受的影响因素

　　2.1　疾病因素

　　2.1.1　病情

　　患者的病情会直接影响其对EN的耐受性。格拉斯哥评分法（GCS）常用于评估患者的昏迷程度，能反映出患者的意识状态。患者颅脑损伤后，由于创伤应激和中枢神经的受损，导致肠道出现胃肠动力不足及肠道吸收功能障碍【10】。GCS分值越低，应激反应和中枢受损越严重，耐受EN所需时间越长，而GCS≤8是影响患者发生喂养不耐受的危险因素【11】。急性生理与慢性健康状况评分表（APACHEⅡ）可反映患者病情的严重程度。有研究显示，APACHEⅡ评分≥20为喂养不耐受的独立危险因素，评分越高，患者的应激反应越强，胃肠损伤越严重，耐受性越差【7,11】。简明损伤评分和创伤严重程度评分能反映创伤的严重程度。患者受到创伤后，体内儿茶酚胺的分泌增加会导致胃肠道小血管收缩，加之休克和失血、失液可导致胃肠黏膜缺血，促使黏膜水肿、坏死，形成常见的应激性溃疡。因此，推断不同程度的创伤对患者EN的耐受性影响不同。

　　2.1.2　腹内压

　　腹内压（IAP）的升高会直接抑制胃肠排空和蠕动功能。严重创伤患者早期血管通透性增高、炎性递质释放以及大量的液体复苏，均可导致IAP升高【12】。近年来有研究发现，IAP水平能反映患者的肠道功能和胃肠黏膜受损情况。但两者之间是否存在关联，还有待临床试验和基础研究证实。Cheng等【13】应用兔实验模型证实，IAP＞25cmH2O持续＞6h，80%的兔胃肠道器官结构和功能均会受到损害。亦有学者以20cmH2O为界研究发现，IAP较高组患者胃肠道并发症显著高于对照组【14】。因此，监测IAP的数值变化可能会帮助减少肠道并发症的发生，但仍需进一步研究探讨其影响患者耐受性的临界值。

　　2.2　医疗因素

　　2.2.1　EN开始时间

　　欧洲肠外肠内营养学会推荐，血流动力学稳定且具有肠道功能的患者可尽早（＜24h）给予适量的EN，以及所有3d内不能经口饮食满足机体需求的患者均应接受EN治疗【15】。EEN不仅可降低感染率、减少住院时间【16】，而且还有恢复胃肠道蠕动，促进吸收等多种功能。患者长期禁食或全肠外营养（TPN），会导致肠道处于无负荷的“休眠”状态，肠黏膜缺乏食物的刺激，可使肠绒毛逐渐萎缩变薄以及肠黏膜更新和修复功能降低。同时，胃酸、胆汁等分泌减少还可促使肠道致病菌繁殖。已有研究证实，患者超过72h行EN的患者喂养不耐受的发生率会明显增高【7】，提示应早期、合理的开展EN支持，以增加患者的耐受性。

　　2.2.2　置管途径

　　经皮内镜下胃造口置管术（PEG）和经皮内镜下胃造口空肠置管术（PEJ）是临床应用最多的两种管饲方法。《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）》【17】提出，短期（＜4周）实施EN者，首选鼻胃管；不耐受鼻胃管或有反流、误吸高风险的患者则选用鼻肠管。长期（＞4周）者在条件允许下实施PEG。已有研究证实，PEG能明显改善患者的营养状态，减少反流和误吸，增加患者的耐受性【18】。但有关两者的效果比较仍存在争议。有研究者认为，鼻肠管能增加EN效率，可有效提高血清蛋白水平，减少EN并发症，增加患者的耐受性【19,20】。然而，也有不少学者提出，鼻胃管较鼻肠管所致胃肠道并发症更少或两者比较无显著性差异【21,22】。鉴于鼻肠管能有效降低胃潴留的发生，且具有维持肠道正常结构和功能的作用。因此，指南推荐腹部创伤或腹部术后【15】以及持续高GRV和不能耐受足量营养液【23】的患者首选鼻肠管。

　　2.2.3　药物

　　①　抗生素

　　长期应用广谱抗生素会导致肠道菌群失调，破坏由正常菌群构成的肠道生物屏障。已有研究证实，广谱抗生素是导致腹泻的重要因素之一【24】。

　　②　抑酸药

　　抑酸药物通过中和胃酸，降低胃酸浓度，从而预防应激性上消化道出血和反流性食管炎，但也因此导致胃内pH值增高，改变了消化环境，使细菌增殖，造成肠源性感染而发生腹泻。

　　③　麻醉药

　　麻醉药物可使神经肌肉的兴奋性降低，导致胃肠道平滑肌松弛，肠蠕动减弱或消失【25】。有临床数据显示，手术后患者肠道功能需2～3d方可恢复，20%的患者因此发生便秘【26】。

　　④　谷氨酰胺（Gln）和精氨酸（Arg）

　　Gln是肠黏膜细胞的必需能量底物，能降低创伤后高代谢反应，恢复肠道屏障功能，改善机体免疫功能。Arg则可促进肠黏膜细胞的增值，降低肠黏膜通透性，减少肠道细菌易位。有研究证实，添加Gln的免疫营养可改善患者的肠黏膜受损，增加其对EN的耐受性【27】。

　　⑤　益生菌

　　益生菌可帮助调控肠道菌群的紊乱和胃肠激素水平，改善肠道平滑肌的收缩。有研究证实，益生菌与胃肠动力密切相关，能有效地改善肠易激综合征【28】。2013年，在加拿大重症营养实践指南（CCPG）【23】中已将益生菌的推荐意见更新为“建议使用”。

　　2.2.4　监测GRV

　　GRV的增多提示胃排空减慢，可增加误吸的风险。Metheny等【29】研究结果显示，护理人员会根据GRV决定是否停止EN输注，一般200～250ml时停止使用，其次是150ml和500ml，分别占25%和12.6%。我国的指南推荐【30】，护理人员需每4h监测GRV。当GRV＞150ml时，减缓EN输注速度。而Reignier等【31】发现，GRV监测对患者误吸发生率无影响。同时，Montejo等【32】还发现，GRV200ml和500ml停止输注EN液的两组比较，患者胃肠并发症的发生情况并无统计学差异。因此，需要研究者们提供更多可靠证据，以正确指导临床医护人员。

　　2.2.5　机械通气

　　机械通气是危重症患者常见的治疗手段之一。有学者指出，正压通气尤其是高水平的呼气末正压通气（PEEP）会造成心输出量降低和周围器官低灌注，胃肠缺血后易引发黏膜受损或胃肠动力减慢【33】。Yoshikawa等【34】提出，高水平PEEP可诱发肺内炎性因子的释放和全身性炎症反应，这可能是机械通气导致胃肠道并发症的重要原因。此外，Rafiei等【35】还提出，机械通气可引起患者IAP升高，从而导致胃肠功能障碍。不同通气模式影响程度亦不同，由强到弱依次为同步间歇指令通气（SIMV）模式、双水平气道正压通气（BIPAP）模式和持续气道正压通气（CPAP）模式。

　　2.3　营养液相关因素

　　2.3.1　营养液的“三度”

　　营养液的温度、速度和浓度是影响EN耐受性的重要因素。温度过低、速度过快、剂量过大均可能造成胃内容物潴留、呕吐或腹泻。彭南海等【30】推荐，EN宜从小剂量、低速度和低浓度开始，遵循剂量由少到多、速度由慢至快，浓度由低到高的原则（A级），并采用恒温器维持于37℃～40℃。而对高渗型营养液则需稀释至低浓度后使用。因为营养液渗透浓度＞330mmol/L，易导致患者出现腹泻等不耐受症状【36】。

　　2.3.2　营养液污染

　　营养制剂是理想的培养液，一旦污染，细菌可快速增殖。污染途径包括内源性和外源性两种。内源性包括输液装置、存贮不当等；外源性则指患者自身。因此，合理存贮营养制剂和及时更换输液装置，是避免EN制剂被污染的关键。一般而言，营养液开封后在常温下使用或保存应＜8h，在4℃下应＜24h，输液装置和营养液容器也应每24h更换一次，防止因营养液被污染而引起的腹泻。

　　2.3.3　其他因素

　　①　年龄

　　随着年龄的增长，空肠绒毛会变得稀疏、短粗，黏膜会逐渐萎缩【37】。有研究显示，年龄≥60岁是EN患者发生喂养不耐受的高危因素【7,8】。

　　②　血糖

　　创伤后高浓度的肾上腺素和儿茶酚胺可导致血中葡萄糖含量升高，而高糖血症可激活某些特殊细胞（位于视丘下部腹侧内侧核的饱感中枢区域），引起胃肠收缩力减弱。Nguyen【38】研究发现，血糖＞10.0mmol/L的患者更易发生喂养不耐受。Camilleri等【39】亦提出，血糖＞11.1mmol/L可能会加重胃轻瘫的症状，延缓胃排空。

　　③　低蛋白血症

　　有研究显示，患者血清清蛋白（ALB）＜35g/L多不能耐受EN，这可能是因ALB的减少导致患者血浆胶体渗透浓度降低，从而易引发小肠黏膜水肿，发生腹泻【7】。但该假说仍存在很大争议，因为这种低蛋白血症和肠道功能不全似乎是对全身性炎症反应引起的弥漫性黏膜丢失蛋白的反映。

　　④　护理

　　Marshall等【40】研究发现，患者在EN喂养时，床头需抬高30～45°，且喂养结束后，保持该体位＞30min可减少误吸的发生【30】。患者使用冰毯降温时，可将温度降低至10℃，长时间使用可能会影响胃肠功能。此外，脊髓损伤、低钾血症、卧床等因素均可引发腹肌和膈肌松弛、胃肠蠕动减慢或消失，从而降低患者对EN的耐受性。

　　3　严重创伤患者EN喂养不耐受的研究方向

　　影响创伤患者喂养不耐受的因素很多，如病情、医疗、护理行为等均会对其产生影响。然而，欲降低喂养不耐受的发生率仍面临诸多问题。首先，医护人员虽已意识到评估喂养不耐受影响因素的重要性，但其研究关注范围仅停留在GCS、血清ALB等部分指标上，未考虑各指标间的协同效应，分析缺乏全面性和统一性。其次，患者的耐受性具有个体差异，且医护人员的评估意识和能力亦存在较大差异，这会直接影响评估结果的准确性。此外，严重创伤患者喂养不耐受评估工具的缺乏，会导致医护人员无法积极主动、全面客观地进行评估，进而进一步造成喂养不耐受的发生。因此，亟待建立科学、全面的严重创伤患者喂养不耐受危险因素的评估工具，探讨科学合理的EN护理方案及流程，从而有效地降低EN喂养不耐受的发生率，进一步提升临床EN的实施质量和水平。

参考文献

1. Reintam BA, Starkopf J, Kirsimagi U, et al. Definition, prevalence, and outcome of feeding intolerance in intensive care: a systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(8):914-922.

2. Lavrentieva A, Kontakiotis T, Bitzani M. Enteral nutrition intolerance in critically ill septic burn patient. J Burn Care Res. 2014;35(4):313-318.

3. Gungabissoon U, Hacquoil K, Bains C, et al. Prevalence, risk factors, clinical consequences, and treatment of enteral feed intolerance during critical illness. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(4):441-448.

4. Balzan S, Almeida QC, Cleva R, et al. Bacterial translocation: overview of mechanisms and clinical impact. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(4):464-471.

5. Herbert MK, Holzer P. Standardized concept for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients-current status and future options. Clin Nutr. 2008;27(1):25-41.

6. Reintam BA, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38(3):384-394.

7. 蒋洋洋, 许勤, 宋燕波, 等. 肠内营养耐受性分析及护理对策. 中国实用护理杂志. 2011;27(2):17-19.

8. 侯钦猛, 丁连安, 牛冬光, 等. 胃癌术后肠内营养应用方法及耐受性分析. 中华临床营养杂志. 2014;22(2):97-100.

9. 刘智明, 曹金红, 徐亮, 等. 不同疾病危重患者肠内营养的耐受性研究. 中国全科医学. 2013;16(2):178-180.

10. Min T, Jingci Z, Huahua Y. Enteral Nutrition in patients with severe traumatic brain injury: reasons for intolerance and medical management. Br J Neurosurg. 2011;25(1):2-8.

11. 李磊, 沈梅, 芬凌芳, 等. 重型颅脑外伤患者早期肠内营养不耐受的多因素分析. 护士进修杂志. 2012;27(20):1832-1835.

12. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intranet-abdominal hypertension in a mixed population of critically illpatients: a multiple-center epidemiologieal study. Crit Care Med. 2009;33(12):315-322.

13. Cheng J, Wei Z, Liu X, et al. The role of intestinal mucosa injury induced by intra-abdominal hypertension in the development of abdominal compartment syndrome and multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care. 2013;17(6):R283.

14. 黄庆萍, 肖端偶, 夏晓, 等. 应用腹内压监测对严重多发伤患者早期空肠营养并发症的观察. 中国医学创新. 2014;11(13):33-35.

15. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-223.

16. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, et al. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis of randomized controlled trials. Injury. 2011;42(1):50-56.

17. 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识版. 中华神经科杂志. 2011;11(44):787-791.

18. Dwolatzky T, Berezovski S, Friedmann R, et al. A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes for long-term enteral feeding in older people. Clin Nutr. 2001;20(6):535-540.

19. Acosta EJ, Femandez VM, Grau CT, et al. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial. Intensive Care Med. 2010;36(9):1532-1539.

20. 郑晓倩, 蔡圆圆, 郑海燕. ICU危重患者不同营养方式耐受性、安全性及并发症发生率比较. 护士进修杂志. 2013;28(16):1479-1480.

21. Montejo JC, Grau T, Acosta J, et al. Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med. 2002;30(4):796-780.

22. Neumann DA, Delegge MH. Gastric versus small-bowel tube feeding in the intensive care unit: a prospective comparison of efficacy. Crit Care Med. 2002;30(7):1436-1438.

23. Dhaliwa R, Cahill N, Lemieux M, et al. The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013: An Update on Current Recommendations and Implementation Strategies. Nutr Clin Pract. 2014;29(1):29-43.

24. 王辉, 韩芳, 屠越兴. 患者发生腹泻的临床分析. 中华医院感染学杂志. 2014;24(2):372-379.

25. Atkinson M, Worthley LIG. Nutrition in the critically ill patient: Part III Enteral Nutrition. Crit Care Resusc. 2003;5(3):207-215.

26. 刘宏艳. 颅脑损伤患者发生便秘的原因分析与护理对策. 中国医药导报. 2010;7(28):94-97.

27. Han T, Li XL, Cai DL, et al. Geng Effects of glutamine-supplemented enteral or parenteral nutrition on apoptosis of intestinal mucosal cells in rats with severe acute pancreatitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(11):1529-1535.

28. Verna EC, Lucak S. Use of probiotics in gastrointestinal disorders: what to recommend? Therap Adv Gastroenterol. 2010;3(5):307-319.

29. Metheny NA, Mills AC, Stewart BJ. Monitoring for intolerance to gastric tube feedings: a national survey. Am J Crit Care. 2012;21(2):e33-e40.

30. 彭南海, 高勇. 临床营养护理指南肠内营养部分. 南京:东南大学出版社. 2012:23-26.

31. Reignier J, Mercier E, Le GA, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(3):249-256.

32. Montejo JC, Minambres E, Bordeje L, et al. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Med. 2010;36(8):1386-1393.

33. 杨铁城, 于东明, 张淑文. 危重患者的胃肠动力障碍治疗进展. 中国急救复苏与灾害医学杂志. 2010;5(8):765-766.

34. Yoshikawa S, King JA, Lausch RN, et al. Acute ventilator-induced vascular permeability and cytokine responses in isolate and in situ mouse lungs. J App1 Physiol. 2004;97(6):2190-2199.

35. Rafiei MR, Aghadavoudi O, Shekarchi B, et al. Can selection of mechanical ventilation mode prevent increased intra-abdominal pressure in patients admitted to the intensive care unit. Int J Prev Med. 2013;4(5):552-556.

36. 刘晓蓉, 王凯, 王一旻, 等. 影响脓毒症病人肠内营养耐受性因素的分析. 肠外与肠内营养. 2012;19(2):89-91.

37. 揭志刚, 廖信芳, 谢小平, 等. 不同年龄胃癌患者空肠黏膜结构变化与术后早期肠内营养耐受性的关系. 中华胃肠外科杂志. 2008;11(6):558-560.

38. Nguyen N. The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critical illness. Intensive Care Med. 2007;33(12):2085-2092.

39. Camilleri M, Parkman HP, Shaft MA, et al. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108(1):18-37.

40. Marshall AP, West SH. Enteral feeding in the critically ill: are nursing practices contributing to hypocaloric feeding. Intensive Crit Care Nurs. 2006;22(2):95-105.

原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(1):59-62.