赵寿文，何向辉，田伟军，章志翔
天津医科大学总医院普通外科
目的：比较胰十二指肠切除术后患者肠内营养和肠外营养支持的临床疗效。
方法：将71例在我院接受胰十二指肠切除术的患者随机分为肠内营养组（n=36）和肠外营养组（n=35）。比较两组患者手术前后血肝功能相关指标、营养指标以及术后并发症的发生率、肛门排气时间、住院时间和营养支持费用的差异。
结果：两组患者术后血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素等均较术前明显降低（P＜0.05），术后第12天降低更加明显（P＜0.01）。而在术后第8和12天，肠内营养组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素较肠外营养组明显降低（P＜0.05），总蛋白、白蛋白、前白蛋白均升高（P＜0.05）；术后第12天肠内营养组的血淋巴细胞计数（LY）明显高于肠外营养组（P＜0.05）。肠内营养组患者较肠外营养组术后平均住院时间缩短、肛门排气时间早、并发症发生率低、营养支持费用少（P＜0.05）。
结论：胰十二指肠切除术术后肠内营养支持能明显改善患者的营养状态，促进术后恢复，降低住院费用。
目前，胰十二指肠切除术仍是治疗壶腹周围癌的金标准【1,2】。手术创伤大，而围手术期的肠内营养和肠外营养支持有助于改善患者术后的营养状态，提高免疫功能，降低并发症和病死率。以下我们通过对71例胰十二指肠切除术术后患者采取两种不同营养方式，评价其临床疗效。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2011年9月至2015年3月间，在我院接受胰十二指肠切除术的71例患者，随机分为肠内营养组（n=36），肠外营养组（n=35）。纳入标准：①年龄为18～80岁，性别不限；②患者术前均诊断为恶性肿瘤，均行胰十二指肠切除术治疗；③患者术前无心、肝、肾、脑等重要器官功能障碍性疾病；④患者近3个月无免疫抑剂和类固醇激素应用史、无免疫性疾病存在；⑤术前未合并有急性或慢性其他感染性疾病者。本研究已由伦理委员会审查批准，每例患者均签署知情同意书。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，见表1。
1.2 营养支持方法
两组患者采用等热量方案，热量按30kcal/kg/d。
1.2.1 肠内营养组
患者胰十二指肠切除术术中行空肠造口术，在静脉输注必需治疗液体和补充生理所需热量的同时，术后12h开始经空肠造口管输注温等渗盐水500ml，若无不适反应，术后24h开始给予肠内营养液。先给予短肽型肠内营养液（百普素，荷兰纽迪希亚公司生产），其量为总热量的50%，不足部分由静脉输注糖盐液体补充，缓慢均匀输注，并密切观察患者的耐受情况。若患者耐受良好，术后第2天开始用全量；术后第4天开始使用能全力（荷兰纽迪希亚公司生产），用量为总热量的50%，同时减少等热量百普素。术后第5天过渡为能全力，至术后第8天。术后第9～11天患者恢复经口进食后，每天减少肠内营养总热量的1/4，术后第12天后完全由患者经口进食。
1.2.2 肠外营养组
患者术前行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），术后24h开始经PICC应用全营养混合液。全营养混合液由糖类、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素在无菌条件下加入3L袋内配制而成，输注时间为18～22h，连续至术后第8天。术后第9～11天患者恢复经口进食后，逐渐减少全营养混合液的用量，每天减少总热量1/4的营养液，术后第12天后完全由患者经口进食。肠内营养组和肠外营养组患者在治疗期间，肛门排气后，可经口进食少量水；且术后除给予营养支持外，均静脉输注治疗液和适当晶体液，用于治疗和维持机体液量的平衡。
1.3 观察指标
所有患者于术前和术后第1、4、8和12天抽取静脉血检测血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素和淋巴细胞计数。并记录患者术后胃肠吻合口漏、胆漏、胰漏、切口液化、感染、胃瘫等并发症的发生情况以及术后住院天数、排气时间、营养支持费用等。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS18.0软件进行分析。计量资料以x±s表示，并行t检验，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 检测指标
肠内营养组与肠外营养组患者术前和术后第1、4天血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素和淋巴细胞计数均无显著性差异（P＞0.05）。于术后第8、12天，肠内营养组患者总蛋白、白蛋白、前白蛋白明显升高，与肠外营养组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素均明显降低，与术前比差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），术后第12天差异更加明显（P＜0.01）。术后第12天，肠内营养组血淋巴细胞计数明显高于肠外营养组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。两组患者的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素在术后均降低，且术后第12天降低更明显，与术前比差异均有显著性统计学意义（P＜0.01）见表2。
2.2 临床指标
术后两组患者均无消化道大出血。两组患者总并发症发生数为25例，肠内营养组明显少于肠外营养组（χ2=4.215，P=0.047）。肠内营养组患者出现腹胀和腹泻各2例，胃瘫、胆漏、胰漏、切口液化感染和胃肠吻合口瘘各1例；肠外营养组出现腹胀和腹泻各2例，胃瘫4例，胆漏1例，胰漏2例，切口液化感染3例，胃肠吻合口瘘2例。两组患者并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。肠内营养组患者恢复规律肠鸣音早于肠外营养组，术后平均排气时间短于肠外营养组；术后平均住院时间短于肠外营养组；术后营养支持费用少于肠外营养组，两组比较差异有显著性统计学意义（P＜0.01），见表3。
3 讨论
胰十二指肠切除术是创伤最大的腹部手术之一，尽管病死率已降低至4%，但术后并发症的发生率仍在30%～40%【2】。并发症高可能与多种因素有关，如大多数肿瘤患者因纳差和吸收不良引起体重减轻，术后经口进食不充分，加之手术创伤抑制免疫系统，造成机体营养缺乏。手术创伤和营养缺乏对术后患者的影响很大，营养不良在术后早期更为明显，可影响手术切口的愈合、肠黏膜屏障功能以及术后并发症的发生率【3,4】。围手术期给予营养支持对改善患者的营养状态，减少术后并发症和病死率，缩短住院时间是有益的【5】。欧洲肠内肠外营养协会（ESP肠内营养）指南推荐，消化道癌手术包括胰十二指肠切除术术后应早期使用肠内营养【6】。而美国肠内肠外营养协会（ASP肠内营养）指南推荐，胰十二指肠切除术术后营养支持仅针对术后7～10d不能通过口服满足营养需要的患者【7】。许多研究表明，肠内营养能保护肠道菌群结构，防止肠黏膜萎缩和肠道菌群易位【8,9】。肠内营养促进腺体的分泌功能，刺激胰液和胆汁分泌【10】。而且肠内营养可增强患者的免疫功能，减轻术后的代谢应激反应，更加安全且容易被患者接受【11】。
在我们的研究中，胰十二指肠切除术术后根据百普素和能全力两种肠内营养制剂的不同特点及不良反应，患者早期肠蠕动功能较弱，百普素为粉剂以及独特的无渣营养制剂，同时还可提供较高的热量以满足患者术后需求。而术后第4天开始过渡为能全力，主要是因为同等热量的能全力可提供更多的蛋白质。另外，前3d应用百普素后，患者已适应了肠内营养，弥补了能全力输注速度过快而引起的恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。
我们发现，术后除了肝功能指标外，其余指标均呈现先降后升的趋势。转氨酶和胆红素是评估胰十二指肠切除术术后患者肝功能最重要的指标。肠内营养通过代谢和内分泌方式刺激肝循环和改善肝功能。在我们的研究中，所有胰十二指肠切除术术后患者均解除了胆道梗阻，在术后第1和第4天，两组患者肝功能指标较术前均有所下降，而在术后第8和第12天，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素均较术前显著降低，肠内营养组较肠外营养组降低更加明显，在术后第12天接近正常范围。血清白蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征，持续的低白蛋白血症是判断营养不良最可靠的指标之一。但由于白蛋白在肝合成，半衰期为2～3周，因而白蛋白不能反映近期的营养不良，还需排除肝功能不全的因素。前白蛋白半衰期仅为2d，在蛋白质和能量摄入的短期内即有明显变化，对营养支持疗法的反映迅速，可作为临床营养不良的早期诊断和营养疗法的监测指标，对评估肝合成功能更加敏感。我们在研究中发现，在术后第1和第4天，两组患者血清前白蛋白、总蛋白、白蛋白均无显著性差异。而在术后第8和第12天，肠内营养组较肠外营养组升高明显，说明肠内营养支持对胰十二指肠切除术术后患者的营养状态改善更为明显。肠内营养还可改善患者术后的免疫状态【12】。我们发现，在术后第12天，肠内营养组淋巴细胞计数较肠外营养组明显升高，说明肠内营养对提高胰十二指肠切除术术后患者的免疫功能更有帮助。
胰十二指肠切除术术后主要并发症包括胃排空延迟、胰瘘、胆瘘、消化道出血和切口感染等，术后进行肠内营养支持，可促进胃肠功能恢复，维持肠道菌群结构，防止胃肠道黏膜萎缩和肠道菌群易位。有研究表明，胰十二指肠切除术患者术后肠内营养有助于减少感染并发症发生率，尤其是血清白蛋白水平低于34.5g/L的患者【13】。我们在研究中亦发现，肠内营养组患者术后恢复快，感染并发症发生率显著减少，术后住院时间也明显缩短，营养支持费用少，进一步证明肠内营养营养支持的临床效果。
胰十二指肠切除术术后早期采用肠内营养支持，能明显地改善患者的肝功能和营养状况，降低术后感染的发生率。由于本研究资料较少，进一步的研究需要更大的数据支持。
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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(1):37-40.
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