常颖,张晴,范锐心,黄娟
郑州人民医院营养科
目的:调查恶性肿瘤住院患者营养风险的发生率,分析临床营养支持对患者营养状况和临床转归的影响。
方法:收集符合纳入标准的恶性肿瘤首次住院患者526例,应用NRS2002对其进行营养风险筛查,分析营养风险发生率,并跟踪营养支持的应用情况,比较营养支持对患者的营养状况、住院时间和临床转归的影响。
结果:526例恶性肿瘤患者营养风险发生率为46.58%,且年龄越大,营养风险发生率越高(P=0.002)。NRS2002≥3分的245例患者中,营养支持率仅59.6%,肠外营养与肠内营养应用比例为8.7∶1。给予营养支持的患者感染并发症的发生率低于无营养支持组(P=0.033),平均住院时间亦短于无营养支持组(P=0.041)。
结论:恶性肿瘤住院患者的营养风险发生率较高,逐步提高肿瘤治疗中营养支持特别是肠内营养的应用率,以改善患者的临床转归,提高生存质量。
营养风险即因现有或潜在的营养因素对患者的临床转归(住院时间、感染并发症等)发生负面影响的风险【1】。恶性肿瘤患者由于长期消耗和机体自身的特殊应激状态,较易发生营养不良【2】。许多研究已证实,营养风险高可对恶性肿瘤患者的结局产生不利影响【3】。我们应用营养风险筛查工具NRS2002【4】,对我院恶性肿瘤住院患者进行筛查,分析营养风险的发生率和高风险患者的营养支持应用情况,并比较应用营养支持对患者的营养状况和临床转归的影响,为合理应用临床营养支持改善患者预后提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集2014年11月至2015年3月我院首次收治的恶性肿瘤患者526例。纳入标准:①患者年龄为18~90岁;②符合恶性肿瘤诊断的首次入院患者;③入院>1d,次日8时前未行手术者;④患者神志清楚,可进行有效的语言沟通;⑤患者和家属均知情同意。剔除标准:①患者年龄<18岁或>90岁;②入院不足1d或行急诊手术者;③昏迷患者;④因同一疾病再次入院者;⑤孕期或哺乳期女性。⑥拒绝参加本研究者。
1.2 调查内容和方法
采用定点连续抽样的方法,从电子病历中连续收集我院普通外科、胃肠外科、胸外科、肿瘤内科和消化内科等住院患者2862例,剔除不符合标准的165例。将2697例患者参照NRS2002进行营养风险筛查,收集基础资料,按照纳入和排除标准获得符合恶性肿瘤诊断的首次入院患者526例。营养风险筛查由统一培训过的专业人员完成。因严重胸腔积液、腹水和水肿等病情得不到准确体质指数(BMI)的患者,以血清清蛋白(ALB)<30g/L进行计分。根据营养风险评分标准,将总分≥3分定为存在营养风险,<3分为无营养风险。重点跟踪存在营养风险的患者,统计其营养支持的应用情况,根据患者的年龄、性别、BMI和肿瘤分期等资料,将其分为有营养支持和无营养支持可对比的两个组,并对其住院满1个月或出院时的营养状况指标和临床转归情况进行分析比较。
调查患者入院至1个月或至出院时的营养支持方法和内容。营养支持包括肠外营养(PN)和肠内营养(EN)。本研究参照文献【5】并按照本院实际情况进行调整,PN以≥10kcal/kg/d的能量供给为基准,并经静脉应用氨基酸、脂肪乳、葡萄糖中两种以上营养素,至少持续3d。EN为经管饲或部分经口补充营养(ONS),给予≥10kcal/kg/d能量,至少持续3d。
1.3 观察指标
①营养状况指标,包括血清总蛋白(TP)、ALB和血红蛋白(Hb)。②临床转归指标,包括感染并发症、总并发症、住院30d病死率和住院时间等。③并发症的观察和收集,通过咨询本院肿瘤专业医师,并参阅文献【6,7】确定。感染性并发症以美国胸科医师学会/危重症医学会共同讨论。定义为机体正常无菌组织出现可识别的病原体,经培养结果进一步确认,并经临床、影像学或血液感染的证据支持【8】。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS19.0软件进行处理,计量资料结果以x±s表示,差异的比较采用t检验;计数资料以例数或百分率表示,率的比较采用χ²检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 营养风险发生率
在本研究526例恶性肿瘤住院患者中,245例NRS2002评分≥3分,营养风险发生率为46.58%。将患者按年龄分为三组,分析不同年龄组间营养风险的发生率,结果三组间差异有显著性统计学意义(χ²=12.914,P<0.01),见表1。将患者按性别比较,男女的营养风险发生率分别为49.1%和43.8%,两组间比较无统计学差异(χ²=1.664,P>0.05)。
2.2 有营养风险患者的营养支持率
在NRS≥3分的245例患者中,给予营养支持者146例,占59.6%,其中行PN者131例,EN者15例,PN与EN比为8.7∶1。
2.2.1 有营养风险的不同部位肿瘤患者营养支持率情况
将有营养风险的患者按病变不同部位进行划分,发现消化系统和肺部肿瘤的患者营养风险发生率较高,而消化系统肿瘤患者的营养支持率亦较高,见表2。
2.2.2 营养支持对存在营养风险患者血清营养指标的影响
在有营养风险的195例患者中,对有或无营养支持者进行资料对比后分为两组,有营养支持组126例,无营养支持组69例,比较其血清营养指标发现,有营养支持患者的TP异常、营养不良和贫血的比率均低于无营养支持组,但两组间三个指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2.3 营养支持对有营养风险患者临床转归和住院费用的影响
有营养支持组患者住院费用高于无营养支持组,但差异无统计学意义(P>0.05)。平均住院时间明显短于无营养支持组,差异有显著性统计学意义(P<0.05),见表3。在营养支持组患者中,总并发症和感染并发症的发生率均低于无营养支持组,但仅感染并发症的发生率差异有显著性统计学意义(P=0.033);两组患者住院30d病死例数均很少,未能进行有效的统计分析,见表4。
3 讨论
2003年,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)提出了NRS2002工具,并推荐使用其进行营养筛查【4,9】。我国中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)推荐临床工作者使用其为患者进行营养风险筛查【1】。一些研究也表明,NRS2002可用于恶性肿瘤住院患者的营养风险筛查【10,12】。本研究结果显示,我院恶性肿瘤患者营养风险发生率达46.58%,这与于康【10】和谢浩芬【11】的研究结果接近,且明显高于蒋朱明等【13】对非肿瘤住院患者筛查得出33.8%的发生率,说明恶性肿瘤患者较易发生营养不良。且本研究不同年龄段的患者营养风险的发生率也有显著性差异,这与我们先前对非肿瘤住院患者的研究结果相一致。原因为患者年龄越大,其消化吸收功能逐步减弱,对疾病的耐受性也不断降低【14】。
NRS2002应用指南中要求,对筛查≥3分的患者,应结合具体临床情况,有针对性地进行个性化营养支持【1,9】,且EN在保护患者胃肠道功能的同时不良反应较少,故对有胃肠道功能的患者应尽早给予EN支持。本研究对存在营养风险患者(即NRS≥3分)的营养支持应用情况进行调查,发现营养支持率仅为59.6%,其中给予EN者仅15例,表明我院现阶段恶性肿瘤患者的营养支持应用存在不合理性。将NRS≥3分的患者按照病变部位进行分组发现,消化系统肿瘤患者的营养支持应用率明显高于非消化系统肿瘤。这与消化系统肿瘤患者由于消化、吸收障碍,更易出现营养不良有关【15】。因此,临床医师对其营养支持的重视度较高。
对有或无营养支持的两组患者比较发现,有营养支持患者营养不良、总并发症和感染并发症的发生率均明显低于无营养支持患者,但感染并发症无显著性差异。这可能与收集的例数较少有关,但统计数值上的差异存在一定的倾向性,说明对有营养风险的患者,合理及时地给予营养支持,有可能提高其部分营养指标水平、缩短住院时间和改善临床结局,这与近期国内外的研究结论较一致【16-18】。我们将在后期的研究中,计划收集较全面的数据,扩大样本量来获得更有力的研究结果。
我们综合本次研究的结果认为,恶性肿瘤患者的营养风险发生率较高,但临床的营养支持存在不合理性,且EN的应用率较低。本研究中发现的营养支持对改善患者临床转归、缩短住院时间的正向研究结果提示,在恶性肿瘤的临床治疗中,应进一步加强营养支持的应用和提高EN的比例,以促进放化疗的治疗效果和提高患者的生存质量。
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原文参见:肠外与肠内营养. 2016;23(2):71-73,77.
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