胃残留量临界值设置的研究进展

周松，王婧，查丽玲，王建宁

南昌大学江西医学院研究生部

南昌大学第一附属医院护理部

　　监测胃残留量（GRV）是重症监护病房（ICU）护士对行肠内营养（EN）患者进行安全管理的一项常规操作，但GRV临界值的设置一直缺乏统一标准。近年来，多项临床研究表明，提高GRV临界值并不影响EN的安全性。以下就GRV监测的影响因素、提高GRV临界值的可行性与必要性以及部分国家对GRV监测新的管理意见作一综述。

通讯作者：王建宁（[e-mail]）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(1):55-58.

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　　20世纪80年代，人们就认识到胃残留量（GRV）增加表明肠内营养（EN）耐受性差，将会增加误吸和呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险性。通过监测GRV来评估患者胃肠蠕动情况和EN并发症的发生风险，一直是重症监护病房（ICU）护士对行EN患者进行安全管理的一种不可或缺的方法【1-2】，也被认为是一种替代性监测指标【3】。临床上往往根据患者GRV的多少来决定EN的输注速度，甚至决定是否中止EN。然而，由于缺乏临床循证研究的支持，加之患者的GRV及其实测值常受多种因素的影响，使GRV监测的操作一直缺乏统一标准。其临界值波动在50～500ml，以200～250ml最常见【3-4】。测量时间间隔在2～24h，以4～6h最常见【5】。近年来，随着人们对ICU患者GRV监测临床研究的不断深入，对常规GRV监测的科学性、有效性和安全性的质疑也不断增多【4,6-12】，部分国家在其新的营养指南中推荐提高GRV临界值【13-15】，现综述如下。

　　1　监测GRV的方法及其影响因素

　　1.1　最常用的方法

　　用注射器抽吸或胃肠减压装置回吸胃内容物是测量GRV最常用的方法。因其操作简单、经济、对患者损伤小，且便于床旁执行等特点，临床上尚无更好的方法取代它【3】。然而，这种测量方法在实际操作时缺乏规范标准，测量值易受多种因素干扰。其主要影响因素可分为：①导管相关性因素，如喂养管型号、末端在胃内的位置和导管通畅程度等；②患者相关性因素，如患者疾病的种类和病情严重程度、患者体位及其胃肠液的生理分泌量等；③操作者相关性因素，如所选用的注射器型号及其与喂养管连接的紧密度、测量时间的选择和抽吸力度等；④营养液相关性因素，如营养液的输入量、输注速度以及黏稠度等；⑤其他因素，如胃肠道促动力药物的使用和喂养管的冲洗液等【6-7,16-20】。Metheny等【16】指出，大型号（≥14F）喂养管比小型号（≤10F）喂养管能多抽出1.5倍以上的胃内容物。Bartlett等【17】指出，GRV的测量值因营养液的黏稠度和喂养管的型号而各异，在他们研究的108份GRV中，测量值平均低于实际值19%。Hsu等【18】研究显示，患者序惯性器官衰竭评分（SOFA评分）和APACHEⅡ评分越高，患者GRV值越大。他们还发现，即使患者SOFA评分相同，GRV也存在较大的差别，说明患者GRV还受病情以外的其他因素影响。而对烧伤、重度颅脑损伤、多发性创伤和败血症等患者，因其胃肠道存在应激性缺血、缺氧，胃排空延缓的发生率较高，故通常更易出现GRV增加【19】。

　　1.2　其他方法

　　评估胃排空和喂养耐受性的方法还包括闪烁扫描术、对乙酰氨基酚吸收试验、碳呼吸试验、屈光折射法、超声法和胃动力阻抗检测等【20】。而这些技术在ICU病房使用时的主要缺点是不便于床旁操作、具有侵入性、耗时长或费用高。闪烁扫描术是测量GRV最精确的方法【20】，但其在监测时先要让患者摄入含有放射性标记物的营养液，再借助γ线扫描、照相，故其主要在影像科应用。胃动力阻抗检测因其信息量大、无损伤、操作简单、费用低等优点，受到国内外医师的关注，但其易受患者生理信号（如心电、呼吸）以及体位变化等因素的干扰，且信息采集时噪声较大【21】。超声法因其具有非侵入性，便于操作，且能避开常规抽吸法的诸多干扰因素，被Elke等【3】认为是最有使用前景的测量方法，而这种方法的实际操作性和实用性也有待更多临床研究证实。

　　2　提高GRV临界值的可行性：对EN并发症的影响

　　监测GRV的目的是保障EN的安全，预防和降低EN并发症的发生。但GRV预测呕吐、反流、误吸和肺炎等发生的作用很有限，几乎无确切的数据证明其实用性【22】。Heydari等【23】指出，临床上GRV的常规监测更多的是对传统经验的沿袭，而非基于临床循证研究的支持。近年来，国外开展了多项前瞻性研究来验证GRV与EN并发症之间的关系。Umbrello等【8】观察发现，对上消化道不耐受的定义不论是以患者GRV测量值＞500ml为标准，还是以150～500ml并发生呕吐为标准，患者吸入性肺炎的发生率无显著性差异。Metheny等【24】观察发现，93%的患者在观察期间发生过误吸，误吸在GRV＜150ml时也是常见的，只是在GRV＞200ml时更频繁。Pinilla等【9】用随机对照研究来验证临床中GRV临界值的有效性，发现GRV临界值设置在150ml与250ml时，两组患者呕吐、腹泻和EN摄入量的比较均无显著性差异。在此研究的基础上，McClave等【10】研究表明，ICU患者腹泻、呕吐、反流、误吸和肺炎等EN并发症的发生与GRV临界值设置的高低并不成一致性。然而，也有学者提出异议。Davies【25】指出，观察性研究未使用盲法，研究结果存在人为的偏倚，缺乏准确性。Mentec等【26】研究指出，高GRV是上消化道对EN不耐受的预测指标。

　　为了进一步验证提高GRV临界值与ICU患者EN并发症发生率之间无直接关系，有学者展开了一项多中心随机对照研究【4】，发现将GRV临界值设置为200ml和500m1时，两组患者呕吐、误吸、腹胀、腹泻、ICU获得性肺炎的发生率、机械通气时间、ICU入住时间、患者病死率的差异均无统计学意义。表明提高GRV临界值对EN并发症并无明显影响，提示提高GRV临界值是可行的。同时，该研究还反映出提高GRV临界值能让患者获得更多的营养。此后，法国重症护理与脓毒症临床研究小组为了验证“不监测GRV不会增加腹泻、反流、呕吐和VAP等发生率”的可行性，也开展了一项多中心随机对照研究【11】，将449例重症患者随机分为试验组（不监测GRV）和对照组（GRV临界值设置为250ml），结果显示试验组患者呕吐的发生率高于对照组，但两组患者VAP、ICU获得性感染、腹泻的发生率和机械通气时间、ICU住院时间、病死率等的差异均无统计学意义。此项研究进一步表明，GRV与ICU患者EN并发症发生率不直接相关，提示临床上GRV临界值的设置缺乏科学性。另外，他还指出不监测GRV时患者第1周内EN的摄入量明显增加。Ozen等【12】研究也证实，不监测GRV不会增加患者EN并发症的发生风险，而患者EN摄入量得到明显增加。但该研究仅针对重症医学科内科病房的患者，外科病房患者是否会有同样的结果还有待进一步研究。

　　3　提高GRV临界值的必要性

　　EN患者营养摄入不足仍是一个全球性的问题【27】。有研究指出，ICU患者EN的平均摄入量只占其营养目标的50%～60%【28】。长期营养摄入不足不仅会增加院内感染的发生率，而且还会增加患者伤残率和病死率【29】。而造成患者低喂养的主要原因之一便是医护人员对喂养的中断。Yip等【30】对机械通气患者EN期间喂养中断的原因进行分析指出，ICU患者EN的摄入存在很大的提升空间，在他们的研究结果中，GRV“过高”约占喂养中断原因的38%，而其中59.1%是以200～300ml为临界值，33.3%则以≤200ml为临界值。Peev等【31】指出，ICU患者26%的喂养中断可以避免，不必要的中断使患者入住ICU的时间延长约30%。而多项前瞻性研究结果显示【4,10-12】，提高GRV临界值或不监测GRV并不影响EN的安全性，但能明显增加患者EN摄入量，提示有必要提高GRV临界值，以增加患者营养摄入量，帮助改善其临床结局。根据美国重症护理学会的一项调查【32】，在美国＞97%的ICU护士监测患者的GRV，其中绝大多数以200～250ml为临界值，25%以150ml为临界值，12.6%以500ml为临界值。当GRV监测值超过临界值时，护士便会中断EN。临床上，ICU护士工作繁重，对行EN患者喂养耐受性的评估往往过度“依赖”GRV的监测，很少结合其他体征和相关检查，这样不够严谨。有学者指出，以GRV来评估患者喂养耐受性时，还应结合其意识、疾病严重程度、床头抬高位置和镇静情况等相关影响因素，以及考虑不同患者个体间的差异，而不能仅仅依靠GRV的监测值【25】。还有学者认为，患者GRV的变化情况能更准确地反映其喂养耐受性和胃肠蠕动功能【7,10】。而对误吸危险性较大的患者，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）与重症医学会（SCCM）建议【15】：①采取幽门下喂养；②采取连续输注；③应用甲氧氯普胺、红霉素等胃肠道促动力药物；④床头抬高30～45°和每天用洗必泰口腔护理2次。可见，在实施EN过程中除了合理利用评估指标，医护人员有针对性的预防措施，也应是提高患者喂养耐受性、降低EN并发症发生风险的重要途径。

　　4　GRV监测“新指南”和GRV研究进展

　　近年来，许多学者对重症患者GRV监测进行临床试验研究，国外已有部分国家对临床监测GRV提出新的管理意见，如①2013年，加拿大在其重症疾病营养支持指南中关于监测GRV的意见【13】：尽管现在还无充足的临床实证支持停止GRV监测或建立一个明确的GRV监测标准，但建议GRV临界值范围设置在250～500ml，以优化重症患者EN的输入。②2013年，德国营养医学学会在S3指南中关于监测GRV的意见【14】：低GRV临界值没有必要，对有明确诊断的内科患者，监护室医疗团队能安全地处理相关症状，护士可不监测GRV。仅当患者发生呕吐时才调整EN的输入量，这也有利于减少护士的工作量。而对外科手术患者，还应继续以GRV200ml为临界值，每4～6h测量一次。当GRV＞200ml时，调整EN的输注量。③2016年，ASPEN与SCCM营养疗法指南中关于GRV的建议【15】：推荐监测GRV不再作为ICU护士的常规操作，但对还在执行GRV监测的ICU，当GRV＜500ml时，若患者无呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等不耐受症状出现，不应该停止EN。护士在评估患者EN耐受性时，应避免不必要的中断，使临床诊断、治疗和护理操作等对患者营养摄入的影响达到最小。可以看出，“新指南”虽对监测GRV的意见不尽相同，但都表现出提高GRV临界值，以增加患者EN的摄入量。

　　在国内的教材中，建议GRV＞100～150ml时，应减慢或暂停EN输注【33】。当GRV＞200ml时，认为发生胃潴留【34】。赵庆华等【35】的临床调查发现，护理人员绝大多数以100～200ml为GRV临界值，占调查人数的89.1%。＜7%的调查者认为，GRV临界值为250～500ml可以接受。国内多位学者【36-38】虽就不同GRV临界值设置对重症患者EN并发症的影响进行了临床对照研究，但均存在样本量过少、研究方法不明确或研究过程中质量控制不够严谨等问题，导致研究结果缺乏可信性，阻碍了GRV临界值设置在临床应用中的改善。在胡延秋等【39】最新版的成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建中，也仅把GRV临界值设置在200ml，是否会影响ICU患者EN支持疗法的效果，还有待临床研究的证实。

　　目前，国外对重症患者GRV临界值的设置已进行了较为广泛深入的研究，但对内、外科病房患者GRV临界值设置还缺乏独立的研究，这也可以是学者将来探讨的一个方向。今后，国内学者可在总结和借鉴国外研究的基础上，结合社会人口学特征和患者临床特征，开展大样本、多中心的临床实证研究，探索适合我国本土特征的、科学合理的EN实施流程和GRV监测方案，进一步优化医护干预，提高营养支持疗法的效果。

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