术前肠道准备影响结直肠癌根治术结局的研究进展

范俊，周总光

四川大学华西医院

　　术前肠道准备（PBP）是结直肠癌根治性切除手术的必要术前准备，既往主要采取传统肠道准备（TBP）如清洁灌肠，但是存在较大风险，容易引起患者营养状况下降、水电解质紊乱、肠壁充血和水肿，甚至导致肠道内癌细胞脱落，增加局部复发和远处转移的风险。而目前临床实践主要应用术前快速肠道准备法（RBP），其优点在于操作简便、对肠道损伤较小且患者耐受性好，但是由于RBP采用的口服泻药如口服甘露醇的患者在手术中因甘露醇可被分解产生甲烷，因而禁用电刀、电凝，影响术中止血。近期国内外学者提出术前肠内营养代替术前TBP或RBP，在避免上述两者缺点的同时能够改善患者营养状况，更快地促进术后肠道功能恢复，且不会增加术后感染等并发症。本文就PBP相关处理措施的优缺点以及对结直肠癌患者近、远期结局影响研究最新进展进行综述。

通信作者：周总光（[e-mail]）

原文参见：中华普通外科学文献. 2017;11(1):61-64.

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　　目前临床实践指南推荐术前肠道准备（PBP）作为结直肠癌择期手术的常规术前准备措施【1-2】，而传统肠道准备（TBP）已逐渐被放弃使用。据统计约有99%的外科医师在行结直肠癌根治性切除术术前要求常规进行PBP【3】，其目的主要是减少术后并发症如吻合口漏、腹盆腔脓肿以及切口感染【4】。TBP采取术前3天口服肠道抗生素（庆大霉素及甲硝唑）、每晚定时清洁灌肠、术前1天口服导泻药，并且在手术当日凌晨再次予以清洁灌肠，称之为3天肠道准备法。但是，大量研究发现TBP程序繁杂、患者依从性差，且存在诸多弊端，如多次灌肠可破坏肠壁黏液、上皮细胞，引起肠壁充血和水肿【5】，更为严重者导致全身炎症反应综合征【6】。另外，由于长达3天禁食处理，导致患者水电解质紊乱、营养状况下降。还有研究表明，TBP反复刺激导肠道，甚至可以促使肿瘤细胞脱落而增加肿瘤患者局部复发和远处转移风险【7】。随着药物研发的快速进展，新型肠道清洁药物如磷酸钠盐口服液、聚乙二醇电解质（PEG）等应用于临床，术前快速肠道准备法（RBP）的概念逐渐流行并得到推广：术前1天口服磷酸钠盐口服液或PEG，并且口服肠道抗生素。RBP流程简单，禁食时间短，患者耐受性及依从性好，对肠道损伤小，从而得到迅速推广【8-9】。近期有部分学者【10-12】提出通过术前肠内营养替代TBP及RBP，该方案对胃肠道刺激及损伤小，术后肠道功能恢复快速，能够改善患者营养状况，符合快速康复理念，还有研究报道肠内营养并不会增加术后感染等并发症发生率。有学者总结理想的PBP包括【13】：①快速排空结直肠内容物；②不引起肠壁水肿、黏膜屏障破坏等；③不引起患者不适，便于完成；④患者依从性好；⑤不导致水电解质失衡；⑥费用低廉。本文根据前期研究结果【14】以及其他相关国内外文献，对PBP不同处理措施优缺点以及结直肠癌术后近远期结局影响进行综述。

　　1　PBP具体操作措施

　　根据前期研究文献报道【5-12】，PBP常规操作措施主要包括TBP、RBP及肠内营养，相关文献具体操作包括时间点选择、药物选择有所不同，以下为本文作者前期随机对照研究（RCT）具体操作实施方案【14】：①TBP方案：术前3天口服甲硝唑0.2g/tid，每日9:00pm肥皂水清洁灌肠；术前1天8:00pm口服甘露醇250ml，当日禁食；手术当日术前2h再次肥皂水清洁灌肠。②RBP方案：术前1天早晚分别给予磷酸钠盐口服液45ml＋温水750ml口服，同时口服甲硝唑0.2g/tid；当日流质饮食，夜间不再进食。③肠内营养：术前3天每日口服肠内营养乳剂（500ml/袋），30ml或30kcal/kg/tid，患者可进流质饮食，但术前2h禁食。

　　其他文献报道TBP口服抗生素可为庆大霉素＋甲硝唑，RBP亦可用PEG太低磷酸钠盐口服液，而肠内营养方案可根据患者基础状况予以不同肠内营养乳剂。

　　2　PBP评价主要指标

　　PBP分为机械性肠道准备（MBP）和药物性肠道准备（PBP），理想的PBP应具备低不良反应、高度肠道清洁、良好的患者耐受度以及费用低廉等特征。其评价标准包括【14】：①不良反应：腹痛、腹胀、恶心及呕吐等；②术中肠道清洁度：高度清洁需要达到肠管无胀气，并且肠内容物呈水样、无渣；中度清洁，无肠管胀气，但肠内容物呈水样有渣，伴少量粪块；清洁度差，肠管胀气明显，肠内容物为稀便、有粪渣、粪块；③肠管截断处黏膜水肿评价：高度水肿、中度水肿及轻度或无水肿（根据术者术中直观判断）；④肠腔或腹腔内脱落瘤细胞：腹腔冲洗液、肠道冲洗液中进行癌细胞筛选；⑤生化指标：PBP前后及术后电解质、白蛋白、肌酐及尿素氮等紊乱情况及恢复情况；⑥近期结局指标：切口感染、腹腔感染（除外吻合口瘘导致感染），肛门或造瘘口排气时间、术后腹泻以及术后住院时间，以及吻合口瘘；⑦远期结局指标：根治术后局部复发和（或）远处转移。

　　3　TBP

　　TBP被视为择期结直肠癌根治术的常规术前操作，但相关研究结论却不统一【15】。TBP术前3天即开始予以半流质饮食，术前1天开始流质饮食或者禁食，并且多次清洁灌肠，因此容易造成各种营养摄入不足，影响吻合口及创面愈合，导致肠黏膜受损等。Bretagnol等【16】对178例直肠癌患者术前随机分组行TBP和无肠道准备，结果表明TBP组感染和吻合口瘘发生率较无肠道准备组显著降低（P＜0.05），提示TBP能够有效地减少术后感染发生率，同时还能减少吻合口瘘，该结论具有里程碑式意义，让广大临床工作者意识到PBP的重要性。而Fa-Si-Oen等【11】研究结果显示MBP和PBP术后并发症发生率差异无统计学意义，TBP对患者的结局研究结果研究尚未明确，考虑到TBP重复、多次清洁灌肠可引起肠道黏膜损伤、肠管水肿，粪便容易流出导致污染衣物，患者自尊心受损，甚至因焦虑导致睡眠障碍等，目前部分指南已不提倡TBP【17】。尽管目前TBP已经应用较少，甚至部分地区指南建议废除TBP【18】，但对于伴有肠梗阻的结直肠癌患者，无法口服肠道清洁剂，TBP仍然有其重要的应用价值，清洁灌肠则成为较为理想的PBP选择。

　　4　RBP

　　RBP采用口服泻药的方式，只需术前1天进行肠道准备，其优点在于流程简单、患者耐受性好、对肠道损伤小以及准备时间短等【8-9】，前期研究表明【14】，RBP肠道水肿发生率低于TBP（78.7%比67.2%，P=0.370），术前术后生化异常比例低于TBP组（34.4%比52.5%，P＜0.001）。RBP采用的口服泻药主要包括甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐口服液、PEG以及中药包括番泻叶、蓖麻油等，上述各种口服泻药各有利弊，如口服甘露醇的患者在手术中因甘露醇可被分解产生甲烷，因而禁用电刀、电凝，从而影响术中止血，延长手术时间。有研究表明PEG容易导致电解质失衡、增加术后吻合口瘘的发生【19】；但最新一项RCT结果表明，RBP较TBP有效降低了电解质紊乱发生率，并且不增加吻合口瘘发生风险【14】。

　　5　肠内营养

　　肠内营养方案在患者耐受度、肠道清洁度、术后并发症方面可与RBP及TBP方案媲美，而肠内营养方案肠道水肿发生率更低【14】。近期大量研究结果发现，TBP并不能降低结直肠癌术后感染及吻合口瘘的发生率，但相关研究并未指出其原因和机制【20-22】，其可能原因在于：①TBP导致肠壁水肿、炎细胞浸润，吻合口瘘的风险增加，而肠内营养方案则能够维持肠黏膜屏障完整，不会导致肠壁水肿，且能够通过口服肠内营养液有效降低患者营养不良风险；②相比于传统手术人工吻合肠管，应用切割闭合器及吻合器的应用可以缩短肠腔开放时间，降低腹腔污染可能。本文作者前期研究发现，肠内营养、RBP及TBP三种PBP方案患者耐受情况良好者比例分别为95.1%、83.6%及52.5%（P＜0.01），术前不良事件（腹痛或腹胀和恶心或呕吐）发生率分别为6.6%、14.8%及23.6%（P＜0.01）；肠内营养组肠壁水肿比例最低，最高者为TBP组（P＜0.01）；三组患者术后腹泻比例分别为6.6%、11.5%和24.6%（P=0.013）；麻醉前、术后第1、3、5天生化检查结果提示肠内营养方案术后出现生化异常比例最低，而TBP方案最易导致术后生化异常；患者术后并发症发生率分别为9.8%、11.5%、14.8%（P=0.679）；三组患者腹腔或肠腔脱落肿瘤细胞阳性者比例分别为3.3%、13.1%和18.0%（P=0.039）；术后肠道功能恢复时间、术后住院中位时间差异有统计学意义（P＜0.05），但是肠内营养方案需口服3天场内营养液，患者经济负担较RBP和TBP方案有所加重。因此，从目前最新研究结果来看，肠内营养方案无疑优于TBP及RBP。

　　6　远期结局

　　目前关于PBP对结直肠癌术后远期结局影响研究较少。本文作者前期研究结果表明【14】，肠内营养、RBP和TBP方案患者术后3年治疗失败比例分别13.1%、18.0%、14.8%（P=0.744），其结论提示三种方案对远期结局影响差异无统计学意义；另外，尽管肠内营养方案较RBP和TBP方案腹腔或肠腔脱落肿瘤细胞检出率明显降低（P=0.039），但术后3年总治疗失败率（局部复发及远处转移）发生率三组患者差异并无统计学意义（P=0.744），其可能原因在于：①该研究在术中进行了腹腔及肠腔冲洗，导致脱落肿瘤细胞减少甚至完全消失，而该研究并未设置相应对照组加以验证；②术后进行放化疗，进一步杀灭可能残存的癌细胞，从而遮盖了PBP对远期结局的影响；③结直肠癌复发或转移危险因素复杂，包括肿瘤组织类型、分化程度、术后TNM分期、脉管侵犯、癌结节、分子标记物CEA和CDX2等；④该研究随访时间不足，3年内结局结局并不能代表5年及以后的复发转移情况，有研究表明结直肠癌术后治疗失败率随时间延长而逐渐升高【23】。

　　综上，尽管目前PBP以RBP为主，我们认为TBP仍然是部分需接受急诊手术治疗患者的必要术前准备措施。患者对肠内营养耐受性好，肠内营养方案肠壁水肿发生率极低，且预防和快速纠正电解质紊乱，而且肠道清洁度与RBP及TBP相似；另外，肠内营养方案的安全优于TBP和RBP，肠内营养方案术后感染率、吻合口瘘发生率、术后3年总体生存率与RBP和TBP相比差异并无统计学意义，提示其有效性与RBP和TBP相当。但是，各种PBP对于结直肠癌患者术后远期结局影响尚需大规模多中心RCT及长期随访加以论证。

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