​添加合生元的早期肠内营养对重度颅脑损伤患者的影响

周敏，廖天芬，朱京慈，谢彩霞

四川省医学科学院　　

四川省人民医院　　　

第三军医大学护理学院

　　目的：探讨添加合生元的早期肠内营养对重型颅脑损伤患者血清C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）的影响，并观察患者结局。

　　方法：选取重型颅脑损伤患者47例，按随机数字表分为对照组（早期肠内营养，n=23）和研究组（早期肠内营养＋合生元制剂，n=24）。对照组患者于伤后24～48h内采用肠内营养制剂开始营养支持；研究组在对照组的基础上，添加了合生元制剂。患者于肠内营养开始后第1、4、7、15天抽血检测CRP和PCT的变化。同时观察患者感染发生情况，比较入住ICU天数、平均住院费用、GCS评分、APACHEII评分和30d病死率等。

　　结果：研究组患者营养支持后第15天CRP显著低于对照组（P＜0.01）；PCT于第7、15天时均显著低于对照组（P＜0.05）；总体感染与肺部感染的发生率均显著低于对照组（P＜0.05）。研究组在营养第15天，GCS评分显著高于对照组（P＜0.05），入住ICU天数和住院费用均明显降低（P＜0.05）。但APACHEII评分和30d病死率均无显著性差异（P＞0.05）。

　　结论：添加合生元的营养支持能更好地降低重型颅脑损伤患者的炎性反应，缩短入住ICU天数，降低住院费用，改善患者的结局。

通讯作者：朱京慈（[e-mail]）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):90-93.

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　　严重创伤可导致胃肠黏膜屏障功能障碍、菌群失调和机体免疫功能受损，使肠道细菌不断移位，诱导大量炎性递质释放，继而引起过度的炎性反应、高分解代谢和器官损害，最终影响患者的康复和结局【1】。因此，寻找防止细菌移位，降低胃肠炎症损害的有效方法显得极为重要。目前，合生元制剂已被大量研究证实，可以调节肠道菌群、保护肠道免疫屏障、防止细菌移位、改善机体免疫平衡等【2-3】，本研究在前期课题组的基础上，拓展研究范围，尝试将含益生菌和益生元的混合肠内营养制剂作为重型颅脑损伤患者早期肠内营养治疗方案，探讨其对肠道炎症反应和结局的作用，为重型颅脑损伤患者控制机体炎性反应提供临床依据。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：采用随机和对照的临床研究方法，经医院伦理委员会批准，于中国临床试验中心注册（注册号ChiCTR-TRC-00000804）。患者或其亲属知情同意，并签署知情同意书。严格按照纳入排除标准，选择某三甲医院2015年3月至2016年5月期间的重型颅脑损伤患者49例，其中男30例，女19例，年龄为18～60岁。CT提示脑挫裂伤或脑内血肿22例，急性硬膜外血肿10例，急性硬膜下血肿15例，其中同时伴创伤性蛛网膜下腔出血或脑室内出血者21例。所选患者符合以下条件：①符合重型颅脑损伤的诊断标准【4】：患者临床和CT证实为重型颅脑损伤，入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）6～8分，且持续＞12h，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；有明显神经系统阳性体征；生命体征有明显变化，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤和脑干损伤或颅内血肿；②患者入院时间在伤后12h内的闭合性颅脑损伤；③患者既往无消化道疾病，无血液病、糖尿病等内分泌疾病；④未合并腹部外伤者；⑤无癌症、妊娠及营养不良等存在者；⑥预计生存＞7d者。剔除标准：研究过程中生存时间＜7d，因手术或其他原因导致试验提前终止的患者。按要求共剔除2例患者，其中1例放弃治疗，1例生存5d，共纳入47例患者。两组患者在年龄、性别、手术与否、颅脑损伤类型、GCS评分、急性生理和慢性健康状况评分（APACHEII）、应用抗生素和血液制品等药物的品种、用药途径、剂量、时间等均无显著性差异，两组患者的一般资料见表1。

表1、两组患者的一般资料

　　1.2　营养支持方法：所有患者按随机数字表分为对照组（早期肠内营养，n=23）和研究组（早期肠内营养＋合生元制剂，n=24），观察15d。且均在第5天达到目标量，达到全肠内营养的时间差异无统计学意义。营养制剂：①肠内营养制剂选用肠内营养乳剂（TP），每1000ml含蛋白质38g，脂肪34g，糖类138g和多种机体必需维生素、矿物质和微量元素，热量为1kcal/ml。②合生元制剂每克含长双歧杆菌＞10MCFU、保加利亚乳杆菌＞1.0MCFU、嗜热链球菌＞1.0MCFU。辅料为脱脂奶粉、乳糖、葡萄糖、微晶纤维素、羧甲淀粉钠、枸橼酸、蔗糖、硬脂酸镁。0.5g/片。对照组患者在伤后24～48h内，血液动力学指标稳定后，开始经鼻胃管持续营养泵输注肠内营养乳剂（TP），按30kcal/kg/d摄入热量的标准给予患者营养支持。肠内营养支持第1天喂养量为所需量的1/4，每天以1/4递增至全量，不足部分由肠外营养补充。肠内营养液泵入的速度为第1天20ml/h，以后逐日递增20ml/h，最大滴速至125ml/h。研究组患者在对照组营养支持的基础上，在肠内营养支持前14d，添加合生元制剂，2g/次，3次/d，研磨后加入肠内营养液内。

　　1.3　观察指标：患者分别于肠内营养开始第1、4、7、15天清晨空腹抽取静脉血液，检测CRP和PCT。记录营养支持第15天时GCS、APACHEII评分，患者入住ICU时间，住院费用和30d病死率等。观察两组患者总感染例数包括肺部感染、颅内感染、切口感染、尿路感染等，标准参考2001年颁发的《医院感染诊断标准》（试行）。

　　1.4　统计学方法：所有数据采用SPSS22.0统计软件进行分析，以x±s表示。计量资料采用独立性t检验；计数资料采用Fisher精确检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　血清CRP和PCT：研究组患者于营养支持第15天时，CRP水平明显降低，与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.01）；营养支持第7和第15天时，PCT明显降低，与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2、两组患者营养支持后CRP和PCT的检测情况

与对照组比，*P＜0.05，**P＜0.01

　　2.2　感染情况：营养支持第15天时，研究组患者总感染率和肺部感染发生率显著低于对照组，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。两组颅内感染、切口感染、其他感染等发生率无统计学差异（P＞0.05）。在整个研究过程中，两组患者均未出现同时发生≥2种感染的情况，见表3。

表3、两组患者营养支持第15天感染情况比较（%）

与对照组比，*P＜0.05

　　2.3　结局：两组患者营养支持第15天时，研究组GCS评分显著高于对照组，入住ICU天数和住院费用均显著低于对照组（P＜0.05），而APACHEII评分和30d病死率均无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4、两组患者营养支持第15天结局情况比较

与对照组比，*P＜0.05

　　3　讨论

　　3.1　添加合生元的早期肠内营养对重型颅脑损伤患者血清CRP和PCT的影响：重型颅脑损伤后可引起严重的应激反应，机体免疫抑制，出现全身性炎症反应综合征（SIRS）。有报道指出，轻型颅脑损伤患者发生SIRS的比率高达60.9%【5】。CRP作为急性时相蛋白，在脑损伤后的级联反应中起着重要作用，被称为炎性标记物。其动态变化可直接反映患者病情的严重程度和结局判断【6】。PCT作为另一种急性时相蛋白，细菌感染时明显升高，可作为重症脓毒症和感染性休克的结局指标【7】，故监测血清CRP和PCT水平的变化，对重型颅脑损伤患者的结局有重要临床意义。本研究结果显示，重型颅脑损伤后，血清CRP和PCT水平均显著升高，这与国外文献报道结果相一致【8-9】。此外，重型颅脑损伤患者伤后导致免疫功能低下，引起肠屏障功能受损，机体出现严重菌群失调【10】。前期课题组的系列研究已经证实，给予重型颅脑损伤患者补充外源性的益生菌能够达到调节肠道菌群，修复肠屏障功能。本研究结果也显示，添加合生元的早期肠内营养可降低重型颅脑损伤患者血清CRP和PCT水平。本研究组患者营养支持第15天血清CRP水平较对照组显著下降，第7和第15天血清PCT水平亦显著下降，这与国外报道结果【11-12】相一致。说明添加合生元的早期肠内营养能够降低早期炎性反应。

　　3.2　添加合生元的早期肠内营养对重型颅脑损伤患者结局和并发症的影响：重型颅脑损伤患者的胃肠黏膜上皮细胞损伤，导致通透性增加、细菌移位。临床上表现为食欲下降、胃肠道蠕动减缓、肺部感染、病死率升高等【13-14】。本研究结果显示，营养支持期间，研究组患者肺部感染和总体感染的发生率均低于对照组，说明添加合生元制剂的早期肠内营养可以更有效地减轻机体的炎性反应。本研究结果还显示，在营养支持第15天时，患者的GCS评分显著升高，住院时间明显缩短，住院费用明显降低，说明添加合生元制剂的早期肠内营养有助于患者神经功能的恢复【15】，加快创伤重症患者创口愈合，减少住院费用。而两者在APACHEII评分和病死率无明显改变，可能是样本量过少的原因。

　　添加合生元的早期肠内营养对重型颅脑损伤患者结局的影响已得到证实，但有研究指出，ICU的重症患者营养支持落实情况并不能按照标准进行有效实施【16】，这需要临床医护人员严格掌握适应证和禁忌证，正确评估患者肠内营养实施情况，包括患者胃残留量监测、肠鸣音、血糖、生命体征，胃管位置，患者体位，营养液输注时间、速度、总量，肠内营养不耐受发生时间、程度、采取的措施和结果等，以保证肠内营养的顺利实施和试验结果的准确性和可靠性。

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