黄志有
浙江中医药大学附属温州中医院
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）应用于建立静脉输液通道，在化疗、长期静脉输液、肠外营养及重症监护病房【1】等需要中心静脉置管的患者中应用广泛【2】。PICC因具有留置时间长（留置时间可达1年）【3】解决了静脉输液通道建立难题，深受广大护士的欢迎。PICC置管操作一般由经过培训合格的护士操作，经上肢外周静脉穿刺置入PICC，使导管尖端放置到上腔静脉的下1/3处。PICC置管应用临床工作中发现部分患者有PICC置管相对禁忌证，比如外周静脉出现血栓、上肢肌肉强直痉挛、上肢长骨骨折及静脉直径过小等。此类患者一般行中心静脉穿刺置管，置入的中心静脉导管使用期限根据产品使用说明书为2周到1个月，使用期限满后拔管，并再次穿刺置管。频繁行中心静脉穿刺，这不仅增加了患者身体的痛苦，还增加了医疗费用支出，对医务人员来说承担了相关的医疗风险。经颈内静脉行隧道式中心静脉置管解决了上述问题。本技术通过颈内静脉穿刺，置入PICC，并通过皮下隧道将导管从锁骨下胸壁皮肤引出，在外观上如同锁骨下静脉穿刺后置管。我院一患者应用经颈内静脉行隧道式中心静脉置管，解决了该患者静脉输液通道建立困难的问题。
通信作者：黄志有，335416169@qq.com
原文参见：中华临床营养杂志. 2018;26(2):119-120.
1 临床资料
患者女性，70岁，诊断“阿尔茨海默病，高血压及2型糖尿病”。体能差，长期卧床，日常生活完全不能自理。长年住院，因病情需要，须长期输液。患者曾行右上肢经外周静脉穿刺置入PICC，但因导管相关血流感染合并头静脉血栓形成而拔除PICC。左上肢外周血管条件经我院静脉输液小组成员评估静脉内径未达到导管外径的2倍，认为不适合行PICC置入。为解决患者静脉通路难题，置管前患者家属签署同意经颈内静脉行隧道式PICC置入。操作过程如下：在手术室，患者呈平卧位，因全身痉挛头偏向右侧，使用超声检查双侧颈内静脉后，取左侧颈内静脉穿刺点。穿刺处使用超声检查颈内静脉及颈总动脉横截面，选取颈内静脉与颈总动脉呈左右方位关系时的平面为穿刺平面。穿刺点局部消毒，患者全身铺大无菌巾。1%利多卡因针局麻后，使用PICC包内穿刺针，在超声引导下采用平面外技术刺入颈内静脉，之后置入导丝。再次使用超声检查，确定导丝走向朝向足端方向。用扩皮刀沿导丝钝性扩皮1cm，沿导丝送入插管鞘与扩皮器组件，随后将导丝与扩皮器一同撤出之后将导丝和扩张器一并退出，保留置管鞘在血管里，沿插管鞘送入PICC至所测的导管置入长度，拔出置管鞘后退出导管内支撑导丝。使用C型臂X光机摄片确定导管尖端位于上腔静脉。在同侧锁骨下方2cm胸壁皮肤处手术刀扩皮，使用金属骨针（规格：1.2mm×120mm，商品名：克氏针）圆钝一端进入皮下浅筋膜层，建皮下隧道至颈部导管入口处，将导管开口套入金属骨针圆钝端，将导管拉至胸壁破口处。缝合颈部皮肤切口，使导管埋在皮下。修剪胸壁处导管长度，连接配套的延长管。用抽吸了生理盐水的20ml注射器连接延长管尾端抽回血，延长管见回血后脉冲冲管，连接输液接头。颈部皮肤及胸壁破口处消毒，缝合颈部切口皮肤，覆盖无菌敷料，固定导管。导管置入长度27cm，外露5cm。术后经胸部X线确认导管尖端位置。术后1个月随访患者：导管输液通畅，颈部切口愈合，胸壁导管出口处无渗血。影像图见图1，外观图见图2。
图1 置管后胸片
图2 置管后外观
2 讨论
传统中心静脉置管位置为股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉【3】。其中股静脉置管因容易发生导管相关感染而不做首选穿刺位置。锁骨下静脉穿刺置管的优点有：低导管相关感染率【4】、穿刺导管容易固定、敷料方便更换、不影响颈部和上肢的活动、患者自觉舒适。而缺点有相对高的气胸发生率，动脉损伤不容易压迫等。颈内静脉穿刺的优点有较低的机械并发症，如容易压迫受损的动脉、相对较低的气胸发生率【5】。配合使用PICC，经颈内静脉行隧道式中心静脉置管具备了锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺二者的优点：导管留置胸壁外形美观。穿衣后能遮盖外露导管及附件。导管维护方便：胸壁平坦，相比较留置于颈部导管维护方便，受护士欢迎。穿刺处不容易渗血：因从颈内静脉穿刺处导管经过隧道出胸壁距离较长，同时静脉穿刺处有皮下组织覆盖，故不容易渗血。渗血颈内静脉穿刺置管和腋静脉穿刺置管较常见，这增加了导管维护成本和人力。该术式导管皮下游离段长度较传统颈内静脉及锁骨下静脉穿刺置管长，同时位置在胸壁，预防导管相关血流感染有优势。超声引导下穿刺使颈内静脉穿刺容易【6】，减少或避免了血气胸的可能。若误穿颈部动脉容易压迫。综上所述，具备了颈内静脉和锁骨下静脉穿刺的双重优点，又减少了如锁骨下静脉穿刺带来的机械并发症缺点。
PICC是采用引导针经外周静脉穿刺，将导管插入，使其尖端位于上腔静脉的中心静脉导管置入术。笔者研究的穿刺方式从颈内静脉穿刺置入PICC，经皮下隧道留置于胸壁，增加了PICC置入可选解剖部位。
综上，配合使用PICC，经颈内静脉行隧道式中心静脉置管解决了传统上肢不能置入PICC的难题，增加了中心静脉置管术式选择。
参考文献
张兵, 杜妍, 郑颖颖, 等. 重症监护病房危重症患者经外周静脉置入中心静脉导管一例. 中华临床营养杂志. 2017;25(2):127-128. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2017.02.012
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张洪波, 穆瑞静, 曾庆. 中心静脉穿刺328例临床分析. 中国急救复苏与灾害医学杂志. 2007;2(6):341-352. DOI: 10.3969/j.issn.1673-6966.2007.06.008
秦茜淼, 黄咏红, 单洁玲, 等. 32例超声引导下颈内静脉穿刺置管术体会. 上海医学影像. 2005;14(1):45-46. DOI: 10.3969/j.issn.1008-617X.2005.01.015
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