文献学习--成人新冠相关心肌炎病例回顾

最近几天，不少朋友让我写心肌炎的超声诊断。想来是同样遇到了来势汹汹的心超检查潮。

新冠相关的心肌炎，格格遇到了几例，也不多，因此还没摸索出和其它类型心肌炎之间的异同之处。正所谓知己知彼方百战不殆，我们先学习一下国外的相关文献吧。

以下内容主要来源于以下两篇文献：

一、流行病调查

除了肺脏之外，新冠可以累及包括心血管在内的多个系统。其心脏表现多种多样，包括心律失常、急性冠脉综合征、心力衰竭失代偿和心 肌炎。

第二篇文章作者对三个数据库进行了检索，共分析了1588篇论文，从中筛选出59篇文章70位患者进行汇总分析。

患者男性居多。 心肌炎发生在相对年轻的患者中(平均年龄 44 岁 )。

33% 的患者没有既往病史。 最常见的合并症是高血压 (35%)、肥胖症 (11%)、血脂异常 (9%) 和哮喘 (7%)。

在33% 的病例中，89.6% 在感染的同一个月内被诊断出心肌炎，6.6% 在 1 个月内诊断出心肌炎心肌炎，也有报告说心 肌炎在感染数月后确诊。

二、临床特征

心肌炎的临床表现可能非常不同 :一些患者可能表现出相对轻微的症状，例如疲劳和呼吸困难，而其他患者可能会主诉 胸痛或胸闷。许多患者会出现心动过速和急性起病，发生心力衰竭直至心源性休克或心源性猝死。

暴发性心肌炎的早期症状通常与败血症相似:伴有低脉压的高血压、四肢发冷，以及窦性心动过速。 暴发性心肌炎也常与室性心律失常相关，因为大量心肌坏死可能引起电解质失 衡，从而引发恶性心动过速。

以下为文献二的数据：

1. 最常见的症状是呼吸困难(53%)、咳嗽 (32%)、胸痛/不适 (28%)、腹泻 (16%) 和虚弱/疲劳(15%)。
2. 平均报告体温为 38°C ，42%患者体温超过 38°C。 
3. 平均 HR 值为 112 次/分钟，75%患者报告心动过速(超过 100 次) 。
4.  平均收缩压为 105 mmHg，舒张压 为 66 mmHg 。 34%患者出现低血压(平均动脉压低于 65 mmHg)。
5. 无供氧情况下血氧饱和度; 平均值为 90%，57%患者被认 为具有低饱和度(低于 95%)。

三、并发症

54%的病例描述了使病程复杂化的不良事件。

其中发生心源性休克40%，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)32%，心力衰竭 13%， 急性肾损伤(AKI)13% , 混合性分布性休克和心源性休克 11%，感染性休克 8%。 

另外可能的并发症包括:弥散性血管内凝血(DIC)、下肢缺血、下肢肌炎、面神经麻痹和肺部感染。  

四、感染后心肌炎发病时间 

67%的患者在感染期间发生心肌炎。 其余患者感染后发生心肌炎。

87%感染后心肌炎病例，感染和心肌炎之间平均时间间隔为 52 天。

五、心电图变化

心电图表现出多种类型的变化，因此没有特征性表现。 另一方面，只有 5% 的病例报告了生理性 ECG，这表明 ECG 可以作为心肌炎的筛查工具。

最常见的变化是:ST波异常 (38%)、窦性心动过速 (38%)、T 波异常 (21%)、低QRS 电压或低QRS 进展 (17%)，异位心律起源——包括房颤 (2%)。 4 例患者(7%) 发生室性心动过速。

还有5%患者心动图未报告病理变化。 

六、超声心动图结果

经胸超声心动图可以与肺部超声评估结合使用。

83%的患者存在左心室收缩功能恶化。最常见的超声心动图检查结果之一是心肌水肿。

整体和局部心室收缩功能障碍不是急性心肌炎的特异性标志；心室功能障碍也可能是由其他类型心脏病引起的。另一方面，心肌炎患者的左心室功能可能正常。 此外，应始终考虑先前存在心室功能障碍的可能性，特别是如果 患者有已知的心血管危险因素。

即使没有心肌炎特有的超声心动图变化，超声心动图也可以排除心包积液或腔内血栓，还可以帮助排除心力衰竭的其他原因，并可对患者预后进行评估。超声心动图也具有预后意义; 右心室功能明显下降的患者死亡风险增加。

以下为文献二的数据

 83%的患者描述了收缩功能障碍，其中24%患者报告双心室功能障碍。 

 46 例患者进行左心室射血分数(LVEF) 测量，结果平均 LVEF 为 28%。

29%患者发现心包积液，心脏肥大20%，二尖瓣或三尖瓣反流9%。

七、心脏磁共振

心脏磁共振被认为是诊断心肌炎的无创金标准。在心电图和/或超声心动图异常的情况下， 应进行心脏磁共振 (CMR)，66.7%的患者存在 晚期钆增强，表明炎症最严重的区域。 它也是心肌炎患者不良心脏结局风险增加的预后标志物。 51% 的病例存在心肌水肿，可能会影响心肌功能。 

八、诊断流程