答案公布之右肾周异常积液

上期病例回顾：

女，26岁，前一天晚上被人踢伤腹部，今天突感腹部疼痛难忍，随来医院就诊，平素体健，急诊超声检查如下：

肝胆脾左肾及胰腺超声检查未见明显异常改变，于右肾周探及不规则性液性暗区，内探及少量气体回声。

  

   

病人入院手术：十二指肠降段外侧壁穿孔

胃肠道穿孔是最常见的急腹症之一，引起胃十二指肠穿孔最常见的疾病是消化道溃疡、肿瘤、外伤。十二指肠穿孔患者超声检查的直接征象是观察到穿孔部位，其表现为裂孔部位肠壁的连续性中断。直接征象的出现是穿孔的确诊依据，但在工作中可以观察到直接征象的病例比较少。

胃十二指肠穿孔的间接征象主要包括腹腔内游离气体、腹腔积液和腹部包块。

①腹腔内游离气体多位于上腹部，胃前方、右肝缘、胆囊床附近、肝脾被膜前方。超声表现为上缘紧贴壁腹膜，形态不固定，呈带状或点状强回声，后方伴“彗尾征”，深呼吸时不动，变换体位后移动，但始终在腹腔最高处，不随肠动而变化，部分十二指肠后壁穿孔溢出的气体可局限于小网膜内，并伴有小网膜囊的积液。除用常规腹部探头检查外，还可使用高频探头来观察腹腔内游离气体，高频探头具有较好的近场分辨率，可准确地区分肠管内气体与腹腔内游离气体，增加对腹腔内游离气体的检测敏感性和准确性。

②胃十二指肠穿孔导致的腹腔积液暗区透声一般较差，暗区内有低或中等回声光点，原因为其内部多含有食物残渣，部分甚至为脓性液体。从少量积液的分布可初步推断出穿孔的部位，如网膜囊积液多为胃后壁穿孔，胆囊床周围积液常见于胃小弯或胃窦部穿孔。局部液体积聚的原因与空腹穿孔、发病时间短、腹腔粘连、穿孔部位特殊有关。随着病情进展，腹腔积液以积聚于肝肾隐窝为主。

③上腹部包块：穿孔后，由于酸性或碱性消化液外漏，穿孔部毗邻脏器的浆膜层受到刺激发生炎性反应，易粘连。加之网膜局限性包裹，于穿孔部形成包块。超声表现为上腹部十指肠区域大小不等、形态不整、边界清或欠清晰，内部回声杂乱，强弱不均匀的混合性包块。包块内常可见不规则片状液性暗区，偶见少许气体强反射。穿孔被局限者可形成脓肿或边缘模糊、回声不均的低回声炎性包块。

胃十二指肠为空腔脏器，受气体影响较大，超声诊断胃、十二指肠穿孔确实有一定的困难。在诊断胃十二指肠穿孔时，要注意结合临床体征其他检查结果，以减少漏诊及误诊。