众所周知,职工医保门诊保障问题一直是社会关注的热点问题,关系着能否减轻职工医疗费用负担。2020年8月27日,国家医保局出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,要求各省结合实际,出台自己的门诊共济保障机制实施办法和实施细则。近2年来,各省门诊共济保障到底是什么情况呢?
7月,退休人员养老金调整补发如火如荼,我们的职工医保门诊报销也迎来好消息,部分地方正式实施门诊费用报销政策,其中,职工医保个人账户划入也要进行同步改革和同步转化。
这到底是怎么回事呢?包括哪些地方呢?医保个人账户将迎来什么样的改革呢?
这包括安徽省,根据安徽省医疗保障局发布的信息显示,7月起,职工医保门诊报销正式实施,另外医保个人账户计入办法发生大变化。
1、医保个人账户发生什么变化呢?退休人员按全省养老金平均水平的2%按月划入;在职职工按缴费基数的2%按月划入,其中单位缴费部分不再划入个人账户,而是划入统筹基金。这意味着在职人员和退休人员个人账户划入额减少了,统筹基金规模反而提升,有利于职工医保参保人员门诊保障问题的解决,这对于常见病、多发病、慢性病等需要门诊消费的老年人是一个利好,有效减轻老年人患慢性病、特殊病长期门诊看病的费用负担。换句话说,个人账户划入额减少不等于医保待遇降低。
2、职工医保门诊如何报销呢?在一个自然年度内,累计普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-自费部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例,其中起付标准800元,支付比例为50%、60%、70%,退休人员再增加5%。
3、并非人人都能享受到职工医保门诊报销!经求证,4种情况不能享受门诊报销,看看有没有你呢?
第一,年度内门诊费用不超过起付标准。对于起付标准,全国没有统一标准,可以说因地而异,比如广西省职工医保起付标准600元,江西起付标准600元。如果参保职工一个自然年度内累计门诊费用低于起付标准的,门诊费用不纳入报销,只能自费门诊。
第二,职工医保停保人员不享受门诊报销。职工医保实施“权益与业务”对等原则,如果在职职工停止缴费或未按规定缴纳职工医保费,在此期间发生的门诊费用不予报销。比如职工5月停保,5月期间就不能享受门诊报销,也不能参与年内累计计算门诊费。
第三,职工住院期间发生的门诊费用。实际上,住院期间在门诊消费是纳入住院报销,不容许二头重复报销。
第四,按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用。
总之,2022年起,各省门诊共济保障即将实施,虽然职工医保个人账户划入额减少了,但不等于个人保障待遇降低,因为门诊费用纳入统筹基金报销范围扩大了,常见病、多发病、慢性病等需要门诊消费的老年人收益最大。换句话说,门诊共济保障改革利大于弊,特别深受“老弱病残”的退休人员欢迎,因为老了以后身体机能退化,进医院是常有的事,哪里都需要钱。
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