CK注：近年来，经典的命名抗利尿激素分泌不适当综合征（the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH），越来越倾向于被SIAD（Syndrome of Inappropriate Antidiuresis）所替代。以下从低渗和低钠血症的回顾着手，复习抗利尿不（适）当综合征（SIAD）。关于低钠血症的相关内容可关注：
CK注：WE14中关于低钠、低渗和SIAD的病因/病理生理前期已发；此次为治疗部分
WE14笔记 l 2020
抗利尿不当综合征/SIAD
其他低渗性疾病
治疗
编译：陈康
总体原则
严重症状性低钠血症患者低钠血症的纠正与神经系统预后显著改善相关。在一项对出现严重神经症状且血清[Na+]低于125 mmol/L的患者的回顾性研究中，使用等渗或高渗盐水的及时治疗可使血钠的纠正在几天内达到20 mEq/L的范围，并且几乎所有病例的神经功能都得到恢复；相比之下，在仅接受液体限制（限水）的患者中，在研究期间几乎没有纠正(72小时内低于5 mmol/L)，且神经系统结局更差，其中大多数患者要么死亡，要么进入持续植物状态（Arch Intern Med. 1986;146(7):1295–1296.）。基于此和类似的回顾性分析，及时治疗迅速增加血清[Na+]代表对出现严重低钠血症症状的患者的治疗标准。
脑疝是低钠血症最严重的并发症，几乎仅见于急性(通常< 24小时)低钠血症患者或颅内病变患者。在术后患者和与马拉松跑、精神病或使用“Yao-Tou-W”(3，4-亚甲二氧基-N-甲基苯丙胺)相关的自诱导水中毒患者中，可出现非特异性症状如头痛、恶心和呕吐或意识模糊可迅速发展为癫痫、呼吸停止，以及最终死亡或永久性植物人状态作为脑水肿的并发症。非心源性肺水肿和/或通气不足引起的缺氧可加剧由低血清[Na+]引起的脑肿胀。尽管通常是自限性的，但低钠血症性癫痫发作可能对抗惊厥药无效。
如前所述，慢性低钠血症的症状要少得多，这是大脑容量调节过程的结果。由于这一适应过程的出现，慢性低钠血症可以说是临床医生不太关心的一种情况，这种观点因许多此类患者普遍使用无症状低钠血症（asymptomatic hyponatremia）这一描述而得到加强。然而，正如所讨论的，很明显许多这样的病人经常有神经症状，虽然在本质上更温和和更轻微。因此，所有表现出任何可能与低钠血症相关的神经症状的低钠血症患者都应被视为低钠血症的候选治疗对象，而不管低钠血症的慢性程度或血清[Na+]水平。即使无症状性低钠血症也需要有效治疗的另一个原因是，防止在治疗基础疾病(例如，通过胃肠外营养增加液体给药，用利尿剂治疗心力衰竭)期间血清[Na+]降低到更有症状和更危险的水平。
低钠血症的治疗
低钠血症的常规管理策略包括从盐水输注、液体限制，到调整液体平衡的药物措施。尽管治疗低钠血症的方法很多，但有些方法并不适合治疗症状性低钠血症，因为其作用太慢或不一致，对住院患者无效(例如，去甲环素、盐皮质激素)。治疗方案应始终考虑包括对任何治疗的获益和潜在毒性的评估，并且必须针对每个患者进行个体化。对于所有治疗，应仔细注意血清[Na+]校正目标和限度的建议，以降低渗透性脱髓鞘综合征(ODS)风险(图7)。还需注意，有时简单地停止与引起低钠血症相关的药物治疗就足以纠正低血清[Na+]。
图10.7 基于导致ODS（渗透性脱髓鞘综合征，osmotic demyelination syndrome）风险，推荐的血钠变化目标和限制，以及对于血钠低于120mmol/L的患者，在最初24小时血钠校正速度超过推荐限值，则推荐重新降低血钠浓度([Na+])至目标限值。
高渗盐水
出现严重神经症状的急性低钠血症威胁生命，应立即用高渗溶液治疗，通常为3%氯化钠([Na+] = 513 mmol/L)，因为这是快速升高血清[Na+]的最可靠方法。住院病人通常使用高渗氯化钠持续输注。有各种公式来协助计算高渗溶液的初始输注速率，但到目前为止还没有关于3%氯化钠的最佳输注速率的共识。估计初始3%氯化钠输注速率的最简单方法之一可利用以下关系式:
比如70kg的患者，短期期望每小时升高钠浓度为1mEq/L，则每小时3%的NaCl输注速率估计为70 ml/hr
该按照该算式方法可能达不到期望的校正率，但在此基础上增加监测血清[Na+]频率，将可以作为依据供临床医生增加或减少校正率，这一点，类似于使用血糖检测来指导胰岛素滴注的输注速率。根据个别医院的政策，高渗溶液的给药可能需要特殊考虑(例如，ICU由高级顾问医师（Consultant）签字)，每个临床医生需要考虑这些因素以优化患者诊治。使用高渗盐水的一个障碍是用于慢性输注时经常需要中心静脉导管，这一障碍似乎被夸大且没有根据。最近的一项研究表明，使用3%氯化钠注射液进行外周输注的并发症发生率较低(6%渗液和3%血栓性静脉炎)，并得出结论，外周输注3%氯化钠注射液发生轻微非肢体或危及生命并发症的风险是较低的。
对于更紧急的情况，另一种选择是给予100ml的3%氯化钠注射液，如果在30分钟内没有临床改善，则重复两次，这是为制定预防和治疗运动引起的低钠血症的指南而组织的一次共识会议所推荐的【Hew-Butler T, Ayus JC, Kipps C, et al. Statement of theSec-ond International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus DevelopmentConference, New Zealand, 2007. Clin J Sport Med. 2008;18(2):111–121】，并且被几个专家小组作为一般建议而采纳【Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practiceguide-line on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol DialTransplant. 2014;29(suppl 2):i1–i39；Verbalis JG,Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evalu-ation, and treatment ofhyponatremia: expert panel recommenda-tions. Am J Med. 2013;126(10 suppl1):S1–S42】。静脉注射这一量的高渗盐水使血清[Na+]平均升高2-4 mmol/L，该值远低于10-12 mmol/L/24小时或8 mmol/L/24小时，该切点是ODS风险增加的人群的推荐最大日变化率(血清[Na+]] ≤105 mmol/L、低钾血症、晚期肝病、营养不良或酒精中毒史)【Am J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1–S42；J Am Soc Nephrol. 1994;4(8):1522–1530】 (见图7)。因为在脑疝发生之前，成人大脑只能容纳平均大约8%的脑体积增加，所以在急性低钠血症中，将血清[Na+]快速增加2至4 mmol/L可以有效地减少脑肿胀和颅内压【Crit Care Med. 2005;33(1):196–202, discussion 257–198】。
等渗盐水
低钠血症(即低血容量性低钠血症)的治疗选择等渗盐水([Na+] = 154 mmol/L)，以恢复ECF容量并确保充分的器官灌注。这种初始治疗适用于具有低血容量临床症状或尿[Na+]浓度低于20-30 mEq/L的患者【Am J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1–S42】。这类患者在纠正其ECF体积时，通常会出现自由水利尿/低渗利尿，这可能导致纠正过快，增加ODS的风险，因此在治疗的第一个24-48小时内，应仔细观察血清[Na+]浓度和尿量。然而，等渗盐水对于稀释性低钠血症如SIAD无效【Am J Med. 1957;23(4):529–542】，并且持续给予等渗盐水给正常血容量（euvolemic）患者可能恶化其低钠血症【AnnIntern Med. 1997;126(1):20–25】和/或导致液体过载。尽管生理盐水可以改善某些高容量低钠血症患者的血清[Na+]，但这种治疗通常会使他们的血容量状况恶化，因此，除非低钠血症很严重，否则应避免高渗和等渗生理盐水。
液体限制
对于慢性低钠血症患者，液体限制是最受欢迎和最广泛接受的治疗。当SIAD存在时，液体一般应限制在500-1000ml/24小时。因为限液会通过减少肾脏排出的液体来增加血清[Na+]，所以有些人主张最初的限液量应比24小时尿量少500ml【Am J Med. 2006;119(7 suppl 1):S36–42】。当实施限液时，护理人员和患者必须明白这包括所有消耗的液体，而不仅仅是水(表3)。一般而言，摄入食物的水分含量不包括在限制范围内，因为这是由不显性水分损失(出汗、呼出的空气、粪便等)来平衡，但是对于高液体含量的食物(如水果和汤)要小心。当在特定患者中正确应用和管理时，限制液体摄入可能是有效的，但是血清[Na+]通常仅缓慢增加(1-2 mmol/L/天)，即使是非常严格液体限制【Am J Med. 1957;23(4):529–542】。此外，这种治疗通常耐受性差，因为相关的口渴增加导致长期治疗依从性差。
液体限制不应用于低血容量患者，尤其是在继发于高血管加压素水平的尿渗透压非常高的住院患者中难以维持；类似地，如果尿液[Na+]和[钾+]离子的总和超过血清[Na+]，大多数患者不会对限液反应，因为不含电解质的水清除将难以实现【J Am SocNephrol. 2008;19(6):1076–1078；Am J Med Sci.2000;319(4):240–244】。表3总结了这些和其他已知的限液失败的预测因子；在有症状的低钠血症住院患者中，这些因素的存在会使得这种治疗不太理想。此外，液体限制对于一些患者是不实际的，特别是包括在重症监护环境中的患者，这些患者通常需要给予大量液体作为其治疗的一部分。这些患者是更有效的药物治疗或盐水治疗策略的候选者。
表3 使用液体限制的一般推荐以及
液体限制失效可能性增加的预测指标
一般推荐
限制所有饮入的液体，而不仅仅是水。
限制液体的摄入量每天比24小时尿量低500ml。
除非另有说明，否则不要限制钠或蛋白质的摄入。
流体限制可能失效的预测因素
尿渗透压高（≥500mOsm / kg H2O）。
尿液[Na+]和[K +]的总和超过血清[Na +]的浓度。
24小时尿量<1500mL /天。
体液限制≤1L/天时，在24-48小时内血清[Na +]浓度增加<2 mmol / L /天。
精氨酸加压素受体拮抗剂
低钠血症的常规治疗虽然在特定情况下有效，但由于许多不同的原因，包括疗效不一、反应缓慢、不可忍受的副作用和严重的毒性，仍然不理想。但也许大多数常规疗法的最大缺陷是这些治疗不能直接针对大多数稀释性低钠血症的根本原因，即血浆加压素水平的不适当升高。在许多国家，一种直接阻断血管加压素介导的受体激活的新型药物(血管加压素受体拮抗剂,伐普坦/vaptans类])已被批准用于治疗血容量性低钠血症和高容量性低钠血症【Kidney Int. 2006;69(12):2124–2130】。
美国FDA已批准考尼伐坦/Conivaptan用于治疗住院患者的正常血容量和高容量低钠血症。考尼伐坦仅作为静脉制剂提供，在30分钟内以20mg的负荷剂量给药，然后每天连续输注20或40mg。通常，20mg的连续输注用于最初的24小时，以测试初始反应。如果认为血清[Na+]校正不足(例如< 5 mmol/L)，输注速率可增加至40mg/天。临床研究已经证实快速输注考尼伐坦/Conivaptan的疗效，优于连续输注【Neurocrit Care. 2009;11(1):14–19】。由于与由CYP3A4肝同工酶代谢的其他药物的药物相互作用效应，治疗被限制在最长4天的持续时间内。重要的是，对于考尼伐坦和所有其他伐坦，在纠正低钠血症的活跃期频繁监测血清[Na+]是至关重要的——对于考尼伐坦，最少每6-8小时检测一次，但是对于有ODS危险因素的患者更频繁【Am J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1–S42】。如果在最初的24小时内纠正超过10-12 mmol/L，则应停止输注并密切监测患者。应考虑给予足够的水，口服或静脉注射5%葡萄糖水溶液，以避免校正超过12 mmol/L/天。对于有ODS危险因素的患者【Am J Med. 2013;126(10 suppl1):S1–S42】，最大校正限值应在最初24小时内降至8mmol/L(见图7)。考尼伐坦/Conivaptan最常见的副作用包括头痛、口渴和低钾血症【Drug Des Devel Ther. 2016;10:339–351】。
托伐普坦是一种口服血管加压素受体拮抗剂，也是美国FDA批准用于治疗正常血容量和高容量低钠血症的药物。与考尼伐坦不同，托伐普坦的片剂形式允许短期和长期使用【N Engl J Med. 2006;355(20):2099–2112】。与康伐普坦相似，托伐普坦治疗必须在医院开始，以便可以仔细监测校正率。在美国，血清[Na+]低于125 mmol/L的患者有适应症接受以托伐普坦为主要治疗手段的治疗；如果血清[Na+]为125 mmol/L或更高，则仅当患者出现可归因于低钠血症的症状且对限液尝试效果不理想时，才需要使用托伐普坦治疗【Samsca (Tolvaptan) Prescribing Information; 2009】。在欧盟，托伐普坦仅被批准用于治疗SIAD引起的正常血容量性低钠血症，但任何有症状的正常血容量性患者都有适应症接受托伐普坦治疗，无论其正常血容量性低钠血症的水平或对此前限液的反应如何。在第一天，托伐普坦的起始剂量为15mg，但在临床实践中，一些临床医生推荐以7.5mg的较低剂量开始【Intern Emerg Med. 2017;12(7):993–1001】，并且如果血清[Na+]浓度保持低于135 mmol/L或者血清[Na+]浓度的增加在之前的24小时内低于5 mmol/L，则该剂量可以在24小时间隔内滴定至30和60mg。与考尼伐坦/Conivaptan一样，在纠正低钠血症的活跃期，至少每6-8小时应经常检测血清[Na+]，尤其是在有ODS危险因素的患者中。低钠血症安全纠正的目标和限制以及对过快纠正进行补偿的方法与之前对考尼伐坦/Conivaptan的描述相同(见图7)。另一个有助于避免托伐普坦过快纠正的因素是，建议在纠正的活跃期不要使用限流，从而使患者的口渴可以补偿过度剧烈的水阻。托伐普坦的常见副作用包括口干、口渴、尿频增加、头晕、恶心和直立性低血压。
在低血容量低钠血症的治疗中不需要使用伐普坦类/Vaptans，因为简单的容积扩张有望消除对AVP分泌的非渗透性刺激，并导致迅速的水利尿/aquaresis (排泄无电解质水，低渗尿)。此外，通过利尿或低渗尿利尿来诱导增加的肾液体排泄可导致或加重这些患者的低血压。这种可能性导致这些药物被标记为低血容量低钠血症的禁忌证。重要的是，在对正常血容量和高血容量低钠血症患者进行的考尼伐坦或托伐普坦临床试验中，未观察到有临床意义的低血压。尽管vaptans并不与肾功能下降相抵触，但如果血清肌酐水平超过3 mg/dL，这些药物通常不会有效。
在一项为期3年的临床试验（托伐普坦治疗常染色体显性多囊肾病的疗效和安全性及其预后/the Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes ，TEMPO研究）中，该试验主要观察接受托伐普坦治疗常染色体显性多囊肾病的疗效，试验中，美国FDA对接受托伐普坦治疗的患者的肝损伤提出了警告【N Engl J Med. 2012;367(25):2407–2418】。尽管在TEMPO研究中使用的剂量是低钠血症批准的最大剂量的两倍(例如托伐普坦，120mg/天)，并且在托伐普坦的临床试验中，未报告以FDA批准的剂量治疗临床上显著的正常血容量性或高容量性低钠血症性的肝损伤，美国FDA推荐“如果患者出现肝病迹象，应停止Samsca治疗。治疗持续时间应限制在30天或更短，并应避免在患有基础肝病(包括肝硬化)的患者中使用。”欧洲药品管理局(EMA)已经批准在SIAD使用托伐普坦，但不适用于因心力衰竭或肝硬化引起的低钠血症。基于TEMPO试验结果，EMA还发出了关于接受托伐普坦治疗的患者可能发生肝损伤的警告，但不建议对接受托伐普坦治疗的SIAD患者的治疗时间进行任何限制。因此，对于长期(如> 30天)使用托伐普坦治疗低钠血症的患者，应采取适当的谨慎措施，但这一决定应基于治疗医生的临床判断。难治或不能耐受或获得其他低钠血症治疗的患者，以及托伐普坦治疗的获益大于风险的患者，仍然是托伐普坦长期治疗的候选者。
使用血管加压素拮抗剂治疗低钠血症的另一个障碍是药物的高成本。这在美国和欧盟是确实如此，但是在亚洲国家却不是这样。尽管存在明显的地理差异，但许多经济分析已经证实低钠血症的经济负担增加，这主要是由于住院和重症监护时间延长造成的【Am J Med. 2016;129(8):823–835.e4.；J KneeSurg. 2018】。对使用托伐普坦与限制输液相比的分析显示，有利的成本节约抵消了托伐普坦的高成本，表明在美国和欧盟的住院患者中，在适当的住院患者中选择性使用这些药物实际上可能具有成本效益【Hosp Pract (1995). 2017;45(3):111–117】。
尿素
尿素被描述为SIAD和其他低钠血症的替代口服治疗。作用方式是不仅通过增加无溶质水的排泄，而且通过减少尿钠的排泄来纠正低渗透压。15-60克/天的剂量通常有效；剂量可以间隔一周以15g/天的增量进行滴定，以实现血清[Na+]的正常化。建议将尿素溶解在橙汁或其他味道强烈的液体中，以掩盖苦味。即使不能达到完全正常的水平衡，在接受尿素治疗的同时，通常也可以让患者维持不太严格的限流方案。与使用尿素相关的缺点包括适口性差、在较高剂量下出现氮质血症，以及获得不便或难以获得经FDA批准的剂型。数据表明，治疗期间血尿素浓度可能会增加一倍【Am J Nephrol.2012;35(3):265–270】，但重要的是要记住，这并不代表肾损害。
回顾性报道，非对照研究表明，在蛛网膜下腔出血引起的低钠血症患者和重症监护患者中，使用尿素治疗SIAD症是有效的【Crit Care. 2010;14(5):R184】，以及，病例报告记录了患有慢性SIAD【Acta Paediatr. 2012;101(1):e39–e42】和抗利尿不当的肾原性综合征的婴儿的成功【Nephrol Dial Transplant. 2010;25(9): 2839–2843】。来自一个SIAD患者小队列的短期研究的更多最新证据表明，尿素在逆转慢性SIAD引起的低钠血症方面可能具有与伐普坦相当的功效【Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(5):742–747】。尽管这些报告表明尿素可能是治疗慢性低钠血症的一种可接受的替代方法，但缺乏长期尿素治疗低钠血症的疗效和安全性的数据【Kidney Int. 2015;87(2):268–270】。
速尿和氯化钠
速尿(20-40mg/d)的使用加上高钠摄入(200mEq/d)代表了急性症状性低钠血症【Ann Intern Med. 1973;78(6):870–875】治疗在选定病例中的拓展【Nephrol Dial Transplant. 2014;29(suppl 2):i1–i39；N Engl J Med. 1981;304(6):329–330】。然而，与尿素相似，这种方法在可接受的目标范围内迅速纠正症状性低钠血症的有效性尚不清楚。
低钠血症的治疗效果
还没有足够有力的随机对照试验来比较用于纠正低钠血症的不同治疗方法的有效性和安全性。然而，在美国和欧盟的大量住院患者中进行的前瞻性观察研究的结果提供了关于在血容量性低钠血症患者中不同治疗的成功率的有用数据【Kidney Int. 2015;88(1):167–177；Am J Med.2016;129(5):537.e9–537.e23】。
在该研究中，成功由三个不同的标准来定义，从最低到最严格:
基于症状严重程度的低钠血症治疗指南
尽管许多作者已经发表了关于低钠血症治疗的建议【Am J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1–S42；SpasovskiG, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guide-line ondiagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant.2014;29(suppl 2):i1–i39；Ellison DH, Berl T. Clinicalpractice. The syndrome of inappropri-ate antidiuresis. The N Engl J Med.2007;356(20):2064–2072；Adrogué HJ, Madias NE.Diagnosis and treatment of hyponatre-mia. Am J Kidney Dis. 2014;64(5):681–684；Sterns RH, Silver SM.Complications and management of hypona-tremia. Curr Opin Nephrol Hypertens.2016;25(2):114–119；Cuesta M, Garrahy A, Thompson CJ.SIAD: practical recom-mendations for diagnosis and management. J EndocrinolInvest. 2016;39(9):991–1001；Sbardella E, Isidori AM,Arnaldi G, et al. Approach to hyponatre-mia according to the clinicalsetting: Consensus statement from the Italian Society of Endocrinology (SIE),Italian Society of Nephrol-ogy (SIN), and Italian Association of MedicalOncology (AIOM). J Endocrinol Invest. 2018;41(1):3–19】，还没有标准化的治疗流程被普遍接受，并且各种指南和专家建议之间存在一些主要的差异【Verbalis JG, Grossman A, Hoybye C, Runkle I. Review and analy-sis ofdiffering regulatory indications and expert panel guide-lines for the treatmentof hyponatremia. Curr Med Res Opin. 2014;30(7):1201–1207；Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and treatment of hyponatremia:compilation of the guidelines. J Am Soc Nephrol. 2017;28(5): 1340–1349】。对于几乎所有的治疗推荐，初始评估包括对患者ECF容积状态的评估，因为对于低血容量、正常血容量和高血容量的低钠血症患者，治疗推荐是不同的【Am J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1–S42】。正常血容量患者，主要包括SIAD患者，代表了一类独特的挑战，原因是SIAD患者病因多样性和表现（严重程度）的多样性。近期的专家意见的推荐主要基于低钠血症患者的神经系统症状，而不是血清[Na+]或低钠血症的慢性特征，因为后者通常难以准确确定【Am J Med.2013;126(10 suppl 1):S1–S42】。应始终进行仔细的神经系统病史和评估，以确定除低钠血症以外的患者症状的潜在原因，但不可能总是排除低钠血症对潜在神经系统疾病的附加影响。在该流程中，根据患者出现的症状将患者分为三大组。
严重症状。
昏迷、窒息、癫痫发作、呼吸窘迫或暂停以及不明原因的呕吐通常意味着低钠血症的更趋急性发作或恶化，需要立即积极治疗。快速升高血清[Na+]的治疗对于减少脑水肿和降低潜在致命脑疝的风险是必要的。
中度症状。
精神状态改变、定向障碍、意识混乱、原因不明的恶心、步态不稳和跌倒通常表明一定程度的脑容量调节和临床上没有明显的脑水肿。这些症状可以是慢性的或急性的，但允许更多的时间来精心设计治疗方法。
轻度或无症状。
轻微症状，如注意力难以集中、易怒、情绪改变、抑郁或无法解释的头痛，或几乎没有可辨别的症状，表明患者可能患有慢性或缓慢发展的低钠血症。这些症状需要采取谨慎的方法，以防止低钠血症的恶化和ODS产生时的过快纠正，特别是当患者有潜在的共病时。
有严重神经症状的患者应使用高渗盐(3%)作为一线治疗，24-48小时后进行液体限制和/或vaptan治疗。因为在用高渗氯化钠治疗的患者中，超过10%的患者出现了血清[Na+]的过快校正，所以除非仔细监测，否则有这样的患者处于ODS的危险中【Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1110–1117】。由于这个原因，一些作者已经提出用去氨加压素同时治疗，以将校正率降低到仅由高渗氯化钠注射液本身产生的校正率【Am J Kidney Dis. 2010;56(4):774–779】。是否有足够的临床数据最终证明这种方法在大量患者中是有效和安全的，仍有待确定【Am J Med. 2015;128(12). 1362.e15–24；Can JKidney Health Dis. 2018;5. 2054358118761051】。仅在接受伐普坦/vaptan单一治疗的患者中报告了一例ODS【Case Rep Endocrinol. 2014;2014:807054】，另有两个摘要报告了相同的24小时周期内在高渗盐水给药后直接使用伐普坦时ODS。因此，在使用高渗氯化钠成功增加血清[Na+]后至少24小时内，不应给予额外的主动低钠血症治疗。
中度症状患者的治疗选择将取决于他们的ECF容积状态。低血容量患者应通过等渗氯化钠输注或口服钠替代进行溶质补充治疗。血容量正常的患者，通常为SIAD病患者，将受益于vaptan治疗、有限的高渗盐水给药，或在某些情况下使用尿素(如有)。当SIAD病的病因被认为是慢性的时，可以随后进行液体限制或长期的vaptan治疗。在患有心力衰竭的高容量患者中，vaptans通常是最佳选择，因为在该组中液体限制很少成功【J Am Heart Assoc.2017;6(8)】，盐水给药可导致液体滞留并增加水肿，并且如果肝功能受损，尿素可导致胃肠道中氨积聚。虽然中度神经系统症状可能表明患者处于急性低钠血症的早期阶段，但更常见的情况是表明慢性低钠血症状态，且具有足够的脑容积适应能力，以防止脑水肿引起明显/严重症状。大多数有中度低钠血症症状的患者具有更为慢性的低钠血症，因此应严格遵循纠正目标和限度的指南(见图7)，并在医院环境中密切监测这些患者，直到症状改善或稳定。
无症状或症状轻微的患者应首先进行液体限制治疗，尽管药物治疗(如vaptans或尿素)可能适用于各种特定的临床情况。其中需要注意的是，部分患者尽管在液体限制方面进行了合理的尝试，但未能改善血清[Na+]，或者存在与液体限制反应差相关的临床特征(见表3)。
一个特殊的情况是，由于水利尿（water diuresis）的开始，低钠血症的自发纠正以非预期的速度发生。这可能发生在对低钠血症患者停止去氨加压素治疗、对肾上腺功能不全患者替代糖皮质激素、对利尿剂诱导的低钠血症患者溶质替代或短暂性SIAD自发消退之后。在这种情况下，如果前一段低钠血症时间足够长(通常≥48小时)以允许脑容量调节发生，则可以明显地导致由ODS引起的脑损伤。如果超过了前面讨论的校正参数，并且校正进行得比计划的更快(通常是因为持续排泄低渗尿)，则可通过给予低渗液逆转导致脱髓鞘的病理事件，伴或不伴去氨加压素。动物研究【KidneyInt. 1994;45(1):193–200】和人类病例报告【Clin Nephrol.2000;53(3):226–229】表明这种方法的有效性，即使患者有明显的症状【Neurology.2001;57(10):1931–1932】。但是，仅强烈建议对具有ODS高风险的患者，在最初的、过快的纠正后，重新降低血清[Na+]；对于具有低至中度ODS风险的患者，这被认为是可选的，而对于急性水中毒患者则是不必要的(见图7)。
低钠血症患者血清[Na+]的监测
血清[Na+]监测的频率取决于低钠血症的严重程度和所选择的治疗。所有因症状性低钠血症而接受高渗盐水积极治疗的患者应经常监测血清[Na+]浓度、尿量和ECF容量状态(每2-4小时一次)，以确保血清[Na+]浓度在校正活跃期不超过安全校正的限度【Am J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1–S42】，原因是血清[Na+]浓度校正过快会增加患ODS的风险【N Engl J Med. 1986;314(24):1535–1542】。因中度或轻度症状而接受vaptan治疗的患者应在校正活跃期每6-8小时监测一次血清[Na+]浓度，校正活跃期通常为初始的24-48小时。以下情况应停止主动的钠纠正治疗，即当患者症状消失，血清[Na+]浓度达到安全水平(通常>125 mmol/L)，或在24小时内校正率达到最大限值10-12mmol/L，48小时内达到18 mmol/L，在任何24小时内达到8 mmol/L(见图7)【Am J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1–S42；J AmSoc Nephrol. 1994;4(8):1522–1530】。血清[Na+]水平稳定，且在应用液体限制或除高渗盐水之外的方法治疗的患者中，每天检测血清[Na+]水平通常是足够的，因为在没有主动治疗或液体摄入或给药的大变化的情况下，钠水平不会变化得那么快。
慢性低钠血症的长期治疗
一些患者将受益于出院后低钠血症的持续治疗。在许多情况下，这将包括持续的液体限制，但长期遵守这种治疗方法的情况是很差的，因为随着更严重程度的液体限制，口渴会增加。因此，对于在医院中选择的对托伐普坦有反应的患者，应考虑在出院后作为门诊患者继续治疗。在已确诊的慢性低钠血症患者中，托伐普坦在长达3年的持续每日治疗中对维持正常的[Na+]有效【J Am Soc Nephrol. 2010;21(4):705–712】。然而，许多住院低钠血症患者具有短暂的SIAD症状，无需长期治疗。选择哪些住院低钠血症患者作为长期治疗的候选人应基于SIAD的病因。在所有情况下，应考虑在出院后2-4周尝试停止用药，以确定是否仍存在低钠血症。停止托伐普坦评估SIAD是否持续存在的合理时间为7天，因为在托伐普坦SALT和SALT-WATER试验中，该时间足以证明低钠血症复发
多囊肾疾病的临床试验中，少数患者发现高剂量托伐普坦的肝毒性，导致最近FDA建议托伐普坦的使用时间不得超过30天。如果使用托伐普坦超过30天，应定期(例如，每3个月)评估肝功能，至少在治疗的第一年日次。一如既往，关于低钠血症适当治疗的决定应基于临床判断和针对特定患者的风险/获益分析，因为没有一种单一的治疗方法能代表所有SIAD患者的“最佳”治疗【Curr Med ResOpin. 2014;30(7):1201–1207】。
内分泌代谢病疾病 @CK医学
内分泌代谢病知识架构 @CK医学
内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学
联系客服
