2021 PARAT Working Group
指南共识 l 2022 l PARAT欧洲专家共识
成人慢性甲状旁腺功能减退
指南问答
编译：陈康
已有内容--关于成人原发性甲旁亢：
甲状旁腺功能减退是一种罕见的内分泌疾病，其特征为甲状旁腺PTH分泌不足导致钙浓度低(EJE 2015 173 G1–G20)。在成人中，最常见的原因是既往进行过颈前路手术，大约75%的成人甲减病例是此类原因(Endocrinology andMetabolism Clinics of North America 2018 47 771–782)。非手术原因包括遗传、自身免疫、特发性原因或与镁耗竭相关的功能性HypoPT（甲状旁腺功能减退），占其余25%的病例(NEJM 2019 380 1738–1747)。遗传原因可以是孤立的，也可以作为遗传综合征的一部分出现。对于所有非手术治疗的HypoPT患者，必须进行详细的诊断检查(EJE 2015 173 G1–G20)。慢性PTH缺乏导致远端小管肠钙吸收减少、骨吸收减少和肾钙重吸收减少，伴有近端小管磷酸盐重吸收增加，引起慢性低钙血症和高磷血症。尿钙排泄可能因膳食钙摄入和重吸收减少情况而异，但通常低于开始常规治疗后的水平。图3中总结了HypoPT的病理生理学。与低钙血症相关的症状从感觉异常和肌肉痉挛到癫痫发作和危及生命的喉痉挛(NEJM 2019 380 1738–1747)。
图3 甲状旁腺功能减退的病理生理学
在下一节中，将重点讨论术后HypoPT的预防和预测，并讨论当前的治疗模式和目标，以及通过成像技术对成年HypoPT患者进行生化监测和监测。
颈前路手术(主要是甲状腺手术，较少为甲状旁腺手术)后，对于有症状或无症状的低钙血症和低PTH浓度患者，或尽管有低钙血症但PTH浓度不适当的正常的患者，应怀疑HypoPT。钙应优选以离子钙或以白蛋白校正的钙浓度(EJE 2015 173 G1–G20)。当诊断不确定时，应重复评估钙和PTH。在医学文献中，HypoPT的定义有很大的不同(Endocrine 2019 64 176–183; Head and Neck 2010 32 279–283)。然而，要比较不同国家和不同中心之间的慢性HypoPT的发病率，就必须就诊断标准达成一致。建议区分短暂性和慢性术后HypoPT。颈前部手术后至少6个月，如果仍需要活性维生素D类似物来维持低的正常钙浓度，则应诊断慢性术后HypoPT。偶尔，甲状旁腺组织的恢复可能晚于6个月。（因此）进一步推荐可通过谨慎地逐渐减少治疗来确认术后甲状旁腺功能减退的慢性化，以避免对内源性甲状旁腺功能恢复的患者进行错误分类。
术后甲状旁腺功能减退的发生率是国际公认的结局变量，也是内分泌颈部手术的重要质控指标(JAMA Surgery 2016 151 959–968;Annals of Surgery 2020 271 e21–e93)。保留甲状旁腺同时保持完整的腺体灌注和足够的术后功能在内分泌颈部手术中至关重要。进行内分泌颈部手术的外科医生应意识到(有时)永久性HypoPT的显著影响以及个体发生甲状旁腺功能障碍的风险因素(表3)。
表3 有术后HypoPT风险的患者及风险缓解
中心的（手术）容量和专业知识以及单个外科医生对术后HypoPT比率有显著影响(Langenbeck’sArchives of Surgery 2019 404 919–927;Il Giornale di Chirurgia 2018 39 5–11)。解剖专业知识、通过手术眼镜（surgical loupes）对甲状旁腺进行早期可视化、细致的手术技术以及针对每位患者的个性化手术策略，可最大程度地降低风险并确保良好的结局。自体移植断流或囊内甲状旁腺（autotransplantation of devascularized or intracapsular parathyroids）的价值仍有争议(Langenbeck’sArchives of Surgery 2018 403 309–315)。术中甲状旁腺荧光成像作为一种额外的可视化方法和腺体生存力标记物，可有助于降低术后并发症发生率(British Journal of Surgery 2018 105 350–357;Surgery 2020 167 173–179)。
还进一步推荐在进行任何颈前路手术前检测钙、镁、25-羟基维生素D /25(OH)D和PTH，并建议应治疗维生素D和镁缺乏症。术后第二天，应检测PTH和离子钙，以确定有发生HypoPT风险的患者(图4)。
图4 术后甲状旁腺功能减退高危患者
围手术期处理
如“成人慢性甲状旁腺功能减退部分的问题3”中所述，术后PTH监测是手术管理的一个组成部分，可早期识别有术后PTH缺乏风险的患者。术后早期的主要目标是保持患者无症状并允许无风险出院。对于所有有短暂性或永久性HypoPT风险的患者，外科医生应尽早启动跨学科诊治。当诊断为术后即刻甲状旁腺功能减退时，重要的是确保与内分泌医生和全科医生合作进行密切随访。
几个重要问题仍未得到解答，需要进一步研究:
甲状旁腺“splinting/夹板作用”有帮助吗？甲状旁腺splinting的概念是指一种假设，即高-正常的术后钙水平使甲状腺切除术后受损的甲状旁腺实质（parenchyma）得到休息，从而改善长期甲状旁腺功能(Gland Surgery 2017 6 (Supplement1) S86–S93)（The concept ofparathyroid splinting refers to the hypothesis that high-normal postoperativecalcium levels are putting the injured parathyroid parenchyma at rest afterthyroidectomy thereby improving long-term parathyroid function）。
甲状旁腺的识别是否有益？
甲状旁腺组织冷冻保存的价值是什么？
如何估计甲状旁腺组织被切除或损伤的程度？(参见“成人慢性甲状旁腺功能减退问题9，如何预测甲状旁腺损伤”)。
根据甲状腺或颈部手术后的PTH水平预测HypoPT，必须与甲状旁腺手术中的术中PTH检测值进行区分。此外，关于术后快速决策的需要，用于术中检测的分析可提供快速结果，而常规的完整PTH分析可能不适合于快速决策。对于随后的阈值水平，必须考虑取决于检测方法和机构的不同参考范围。术后第一天非常低的PTH水平与HypoPT有关(World Journal of Surgery 2014 38 2613–2620)。与慢性HypoPT相关的PTH浓度阈值建议为< 5.5 pg/mL (<0.58 pmol/L)( Journal of International Medical Research 2020 48 300060520927199; Endocrinologia, Diabetes yNutricion 2019 66 195–201)另一方面，术后第一天的PTH浓度> 10 pg/mL (>1.06 pmol/L)似乎可协助预测术后6个月的甲状旁腺功能正常(Medical Science Monitor 2015 21 1223–1231; World Journal of Surgical Oncology 201412 200 )。另一种方法是计算术前和术后PTH浓度之间的比值:正常PTH值下降> 70%与慢性HypoPT有关（a decrease >70% in the normal PTH value is associated withchronic HypoPT）(World Journalof Surgery 2014 38 2304–2310; EP 202026 768–776; EJE 2020 183 149–159; Asian Journal ofSurgery 2017 40 350–356)。术后PTH检测较钙检测具有更高的特异性和预测价值(Medical Science Monitor 2015 21 1223–1231, Langenbeck’s Archives of Surgery 2015 400 319–324)。因此，最早可靠地预测HypoPT的机会是在手术结束时或手术后立即检测血清PTH水平(Thyroid 2018 28 830–841)。如上所述，PTH术后评估的最佳时机和PTH（代谢）动力学的适当解释仍存在争议。
到目前为止，尚无共识或指南说明术后低钙血症何时使用活性维生素D类似物和钙补充剂或PTH替代。如果出现急性严重低钙血症症状，如腕或足痉挛，甚至癫痫发作和喉痉挛，必须开始静脉补钙。急性症状性低钙血症的紧急治疗包括通过缓慢静脉注射200–300mg(5–7.5 mmol)元素钙进行静脉给药，即2–3安瓿10%葡萄糖酸钙(注意:10mL 10%葡萄糖酸钙含93 mg/2.3 mmol元素钙)，然后，在心脏监护下， 5%葡萄糖中以0.13–0.75 mmol/kg/h（0.5–3 mg/kg/h）的速率持续静脉补充钙。较轻的术后低钙血症采用口服钙补充剂和活性维生素D类似物(阿法骨化醇或骨化三醇)治疗。
有术后HypoPT风险的患者的围手术期管理如图4所示。
慢性HypoPT通常采用活性维生素D类似物和钙补充剂治疗。由于PTH可驱动近端小管中维生素D的1α-羟基化，因此治疗以维生素D的1α-羟基化类似物为基础。在成人中，每天一次服用0.5–2μg的阿法骨化醇(如Un-Alfa®, Etalpha®)或每天0.5–1.0μg的骨化三醇(如Rocaltrol)，分两次服用，通常可获得可接受的钙水平(EJE 2015 173 G1–G20)。在青春期，由于生长需要，活性维生素D类似物和钙补充剂的剂量会更高。
仅在膳食钙不足时才需要钙补充剂。处方钙是为了增加口服钙的摄入量，而当与膳食一起服用时，它们还充当磷酸盐结合剂。最广泛使用含有40%元素钙的碳酸钙，但在服用质子泵抑制剂或患有萎缩性胃炎的患者中可优选柠檬酸钙、葡萄糖酸钙或乙酸钙(NEJM 2019 380 1738–1747)。应确保足够的维生素D水平，血清25(OH)D浓度高于20 ng/mL (50 nmol/L)( EJE 2015 173 G1–G20)。
“常规”治疗HypoPT的目标是在患者无低钙血症症状或体征的情况下，将钙浓度维持在参考范围的下部或略低于参考范围的下限(EJE 2015 173 G1–G20)。没有关于治疗期间最佳钙浓度的数据。钙浓度正常化经常导致钙尿症增加，这是由于远端曲小管和连接小管缺乏PTH驱动的钙重吸收所致，有肾结石和肾钙质沉着的风险(参见“成人慢性甲状旁腺功能减退部分的Q10”)。但是，有些患者可能需要较高的血钙浓度才能消除症状。
严重急性症状性低钙血症发作(定义为钙浓度< 1.8 mmol/L (<7.21 mg/dL)(或离子钙<0.9 mmol/L (<3.61 mg/dL))、临床症状或ECG征象，需要使用静脉注射葡萄糖酸钙和ECG监测进行紧急治疗(NEJM 2019 380 1738–1747)。低钙血症的紧急治疗，参见“成人慢性甲状旁腺功能减退的问题4”。与过度治疗相关的急性高钙血症发作应迅速用静脉输液治疗，因为在高钙血症阶段后有肾功能损害的危险(Metabolic Bone Disease and Related Research 1979 1 279–293)。
口服钙补充剂和活性维生素D类似物的常规治疗并不总能获得可接受的HypoPT临床和生化控制，因为这些治疗不能替代PTH的功能。此外，这种治疗可能导致短期和长期并发症，包括高钙血症或尿钙排泄增加，从而导致肾钙质沉着症或肾结石形成。ESE临床指南提供了有用的治疗目标，但未明确推荐何时改用所缺乏激素的替代治疗–二线治疗(EJE 2015 173 G1–G20)。不同专家组和指南建议可考虑对患者进行二线治疗(激素替代)( JCEM 2016 101 2273–2283):
钙浓度的控制不足；
钙补充超过2.5 g元素钙/日或需要大量活性维生素D类似物以控制钙水平或症状的患者；
伴有高尿钙、肾结石、肾钙质沉着症或肾功能降低；
具有高磷血症和/或增磷酸钙产物加；
伴有胃肠道紊乱伴吸收不良；
生活质量(QoL)显著下降。
然而，由于到目前为止临床获益和疗效尚不清楚，因此需要进行更多的临床研究，以进一步确定未被常规治疗充分控制的患者群，以及哪些患者将从二线治疗中获益。
对于常规治疗控制不充分的患者，可考虑两种主要治疗方案:
噻嗪类利尿剂(与低盐饮食相关)，可减少尿钙排泄，应考虑用于高尿钙患者(CochraneDatabase of Systematic Reviews 2009 1CD004754)。噻嗪类药物为口服给药，价格便宜。但是，会导致肾脏中钠、氯、钾和镁的流失。使用噻嗪类药物时，应定期控制钾浓度。值得注意的是，到目前为止，噻嗪类药物用于治疗HypoPT的临床获益尚未有文献记录。
通过s.c.给药重组人PTH (rhPTH)替代PTH缺陷代表另一种策略。PTH 1–84(每日剂量为25–100μg)已获美国FDA批准，并获得欧洲药品管理局(EMA)的有条件批准，可作为常规治疗的辅助治疗，用于治疗常规治疗无效的成人HypoPT患者(Journal of Clinical Medicine 2021 10 543)。但是，并不是在所有欧洲国家都可以使用。因此，特立帕肽(一种PTH 1-34片段，每日给药一次或两次)也有使用并已证明其在维持此类患者的正常钙水平方面的疗效(LDE 2013 1 275–283; JCEM 2003 88 4214–4220)。然而，关于降低高尿钙、保护肾功能和PTH替代的骨代谢的数据有限，需要进一步研究(Lancet 2020 395 1304)。目前正在开发更多的长效PTH类似物(Journal of Bone and Mineral Research 2019 34 2075–2086; Journal of Bone and MineralResearch 2020 35 1430–1440.)。
患者报告的结果检测(PROM，Patient-reported outcome measures)是标准化、经过验证的问卷，由患者自己填写，用于检测感知症状、功能状态和健康状况(Health Expectations 2021 24 1015–1024; BMJ 2010340 c186)。在内分泌学方面，已建立了多种疾病特异性PROMs(如AcroQol、垂体疾病的LBNQ-垂体)( JCEM 2005 90 3337–3341;Pituitary 2016 19 293–302)。HypoPT的QoL在使用通用工具评估的降低，如SF-36(JCEM 2016 101 3045–3053)。当前的ESE指南未涉及PROM(EJE 2015 173 G1–G20)。最近，已开发三种用于诊断甲状旁腺功能减退的疾病特异性PROMs，即甲状旁腺功能减退患者问卷(HPQ 28，28项/问题)、HypoPT症状日记(HypoPT Symptom Diary ，HSD，13项/问题)、甲状旁腺功能减退患者经历量表症状(the Hypoparathyroidism Patient Experience Scale Symptom，HPES-症状，17项/问题)和甲状旁腺功能减退患者经历量表-影响(Hypoparathyroidism Patient Experience Scale-Impact，HPES-影响，26项/问题)( JBMR Plus 2020 4 e10245;Advances in Therapy 2019 36 1999–2009; Journal ofPatient-Reported Outcomes 2021 5 70; Patient 2020 13 151–162.)。HPQ 28和HPES已经通过验证，而较短的HSD至今还缺乏验证。
与大多数生化监测方法相比，PROM可更好地反映钙代谢随时间的变化，包括患者的观点，并支持共同决策。此外，对患者感知的半定量方法可以改善大多数患者咨询的传统定性特征(BMJ 2010 340 c186)。
专家一致认为对症状和QoL进行标准化评估的重要性。然而，必须考虑对患者非预期影响的认知和患者沟通。症状和不适的反复提醒可能对患者的整体健康状况产生负面影响(Pain Medicine 2020 21 e22–e33)。目前用于HypoPT的PROMs需要更广泛的验证，包括作为研究和临床工具。一个有意义、高效和成功的临床实施需要为患者和医疗服务提供者开发用户友好的电子应用程序并进行广泛验证。
监测HypoPT患者的主要参数是血清钙浓度。正有讨论检测哪种钙:游离钙浓度、总钙浓度或白蛋白校正钙浓度。最近的一项研究(Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2020 58 222–231)表明，校正公式对患者进行了错误分类，与总钙浓度相比没有增加任何价值，而新公式仍在开发中(CE 2021 94 34–39)。在稳态下，推荐每3-6个月检测一次钙浓度。对于需要调整钙或维生素D治疗剂量的患者，或在并发疾病、妊娠、哺乳等期间，应更经常监测钙表4。
表4 甲状旁腺功能减退的生化指标
应监测血清磷酸盐浓度和磷酸钙产物。一些观察性研究显示，这与任何肾脏疾病、肾钙质沉着症、脑钙化的发生以及QoL相关(Journal of Bone and Mineral Research 2018 33 822–831; JCEM 2020 105 dgz319; CE2012 77 200–206; JBMR Plus 2020 4 e10368)。然而，目前尚不清楚降低磷酸盐/磷酸钙产物水平是否会改善肾脏结局，表4。
应至少每年监测一次(通过肌酐检测) HypoPT患者的肾功能(Reviews inEndocrine and Metabolic Disorders 2021 22297–316)，但尚不清楚是否有可能预防肾功能下降。到目前为止，还没有临床干预研究显示通过任何HypoPT治疗可以改善肾功能。一项研究表明，与标准诊治相比，rhPTH (1-84)治疗有好处，但各组之间的（基线）差异太大，无法得出明确的结论(JCEM 2020 105 e3557–e3565),表4。
推荐每3-6个月检测一次磷酸盐和肌酐浓度，这取决于疾病控制和患者的稳定性。血清镁浓度应至少每年检测一次，如果较低，应更频繁地检测。骨转换的生化标记物可用于评估PTH替代治疗对骨稳态的影响，表4。
在随访期间，尿钙排泄检测常被忽视。尿钙排泄评估可确定有发生肾结石和/或肾钙质沉着以及肾功能下降风险的患者。即使最近的研究没有发现肾结石和高尿钙之间有明显的相关性(CE 2021 95 286–294)，或尿生化参数和肾脏结果之间的差异(Reviews inEndocrine and Metabolic Disorders 2021 22297–316.)，HypoPT患者仍应被视为处于患肾结石、肾钙质沉着症(Advances inTherapy 2021 38 1946–1957.)、以及慢性肾病(Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2021 22 297–316.)的高危风险中,表4。
目前的指南建议监测所有HypoPT患者的24小时尿钙排泄，有的指南(EJE 2015 173 G1–G20)未明确检测频率，或推荐每6-12个月一次评估(EJE 2019 180 P1–P22, JCEM 2016 101 2273–2283)。该评估通常包括24小时尿肌酸酐排泄量，以确保24小时完整采集。关于检测钙与肌酐比而不是24小时尿排泄量的价值，仍存在一些争议。尿生化特征评估是重要的，包括钠、尿素、柠檬酸盐、草酸盐、尿酸盐的排泄，以及其他分析，如pH和渗透压(NEJM 2019 380 1738–1747)，尤其是在有肾结石病史的患者中，表4。
ESE关于治疗HypoPT的指南未对随访期间通过影像进行患者监测的方法进行评论(EJE 2015 173 G1–G20)。因此，关于慢性肾功能不全患者基线评估和长期监测的最佳成像方法问题仍未得到解答。临床医生应了解常见的不良终末器官表现(如肾脏或CNS钙化)，并根据临床情况组织成像以相应检测这些表现(表5)。
表5 甲状旁腺功能减退的影像学表现
需要定期肾成像(每1-2年一次)，以在无症状个体的早期检测钙化或结石。肾超声在广泛应用、可接受性和安全性方面具有优势。对于既往有结石的患者，根据个体风险的确定，需要泌尿科医生介入进行（一定时间）间隔的扫描。肾脏的CT扫描具有较高的敏感性，主张将其用于有症状的个体。但是，在进行定期长期监测成像时应谨慎使用，以最大限度地降低辐射剂量的风险。还应使用尿钙排泄和肾功能动态等临床参数对患者结石形成风险进行分层，并确定扫描时间。
基底神经节钙化和其他脑组织钙化通常与慢性HypoPT有关，尤其是在遗传性和自身免疫性疾病患者中，但术后病例的研究随访时间有限(CE 2012 77 200–206; Neurological Sciences 2019 40 2251–2263)。该疾病有多种CNS表现，包括运动障碍、癫痫发作和神经精神症状。对于有这些表现的患者，建议进行仔细的临床评估(包括脑成像)。CT是检测基底神经节钙化的常用方法；然而，它与暴露于电离辐射(ScienceReports 2017 7 15506)。标准MRI对钙化检测的敏感性较低，而敏感性加权MRI (SW-MRI)已被证实适用于此适应症，但CT似乎更为敏感。前瞻性评估HypoPT患者的基底神经节钙化自然史及其临床相关性，将有助于制定该领域的治疗方案。缺乏指导无症状患者进行相应影像学监测的模式和频率的数据。
在有证据表明骨转换减少的慢性HypoPT患者中，BMD趋于增加(JCEM 1995 80 2135–2138; JCEM 2017 102 251–258)，但其临床意义尚不清楚。在影响骨骼的既往病症(PHPT、骨质疏松症和甲状腺功能亢进)中，应考虑BMD检测。根据标准指南，BMD和骨折风险评估遵循务实的方法。需要关于有意义的临床骨结局的前瞻性数据，例如骨折率(OsteoporosisInternational 2021 32 2145–2153)。专家组确实同意患者骨转换生物标志物的重要性；但是，BMD检测是否有助于监测值得怀疑。在骨转换标记物增加的接受长期PTH替代治疗的患者中，可以考虑DXA(Lancet 2020 395 1304;JCEM 2016 101 2742–2750)。
在有症状或无症状低钙血症以及PTH浓度低或不适当“正常”的患者中，应怀疑术后HypoPT。
在前颈部手术后6个月如果仍需药物治疗将钙浓度维持在较低的正常范围内，则诊断为慢性术后HypoPT。
推荐仅由经验丰富的外科医生进行颈前路手术，特别是对于有术后甲状旁腺功能减退风险的患者。
当诊断为术后即刻甲状旁腺功能减退时，推荐由外科医生、内分泌医生和全科医生组成密切协调的随访团队。
推荐术后早期PTH监测(而非单独的钙评估)以确定术后甲状旁腺障碍的风险患者。
急性症状性低钙血症(定义为钙水平< 1.8 mmol/L (<7.21 mg/dL)，或离子钙<0.9 mmol/L (<3.61 mg/dL)，并伴有临床症状和/或ECG征象)的紧急治疗包括静脉注射200–300mg(5–7.5mmol)元素钙，采用缓慢静脉注射，即2–3安瓿10%葡萄糖酸钙。
轻度术后低钙血症应通过口服钙补充剂和活性维生素D类似物进行治疗。
推荐将慢性HypoPT的活性维生素D类似物(阿法骨化醇或骨化三醇)作为一线治疗方案，必要时联合口服补钙剂(主要是碳酸钙)，分次服用。
治疗目标是在患者无症状的情况下，将钙浓度维持在参考范围的下部或略低于下限。但是，有些患者可能需要较高的钙浓度才能消除症状。
常规治疗不能完全替代PTH的作用，因此不能使所有患者获得可接受的疾病控制。
对于钙控制不充分、高尿钙、肾结石、肾钙质沉着症或肾功能降低、高磷血症和/或磷酸钙产物增加、胃肠道疾病伴吸收不良、钙补充剂和/或活性维生素D类似物剂量过高以及生活质量显著降低的患者，推荐考虑二线治疗(激素替代)。
推荐在常规治疗的基础上加用噻嗪类利尿剂，以减少高尿钙患者的尿钙排泄。
在低钙血症患者(尽管优化了常规治疗)和吸收不良且QoL显著降低的患者中，可考虑使用rhPTH(1–84)替代治疗，或在无法使用的情况下可使用rhPTH(1–34)替代治疗。然而，PTH替代治疗对肾脏和骨骼的长期结局值得进一步研究。
有三种疾病特异性患者报告的低甲状腺功能减退症结局检测:甲状旁腺功能减退症患者问卷(the Hypoparathyroid Patient Questionnaire，HPQ 28)、HypoPT症状日记(the HypoPT Symptom Diary，HSD)和甲状旁腺功能减退症患者体验量表症状和影响(he Hypoparathyroidism Patient ExperienceScale Symptom and Impact；HPES-症状，HPES-影响)。它们是评估钙稳态随时间波动的有价值的工具，但需要作为研究和临床工具进行更广泛的验证。
推荐每3-6个月检测一次游离钙离子或白蛋白校正的钙浓度，并在需要调整治疗的患者或并发疾病期间进行更频繁的监测。
推荐每3-6个月进行一次磷酸盐监测，并强烈建议每次检查时进行磷酸钙产物计算。
推荐在每次检查时通过检测肌酐来监测肾功能。
应至少每年检测镁浓度，低镁血症患者每次检查都应检测镁浓度。
检测24小时尿钙和肌酐排泄量对确定有发生肾结石和/或肾钙质沉着风险的患者很重要，应每6-12个月进行一次。根据空腹晨尿次尿计算的尿钙/肌酐比是一种替代方法。
推荐每1-2年通过肾脏成像进行监测，以检测肾结石或肾钙质沉着症。重复进行肾脏CT扫描时应小心谨慎，以尽量减少放射剂量的风险。
推荐对有神经系统症状(包括运动障碍、癫痫发作和神经精神症状)的患者进行脑部CT扫描，以寻找基底神经节或其他脑组织钙化。
BMD指标是否有助于患者的常规诊治值得怀疑。
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