CK注：共识报告2018/2019版本中文见以下公众号内链接；2022版共识有重要更新，也是未来数年中ADA和EASD关于糖尿病标准制定的重要基础和依据；此次共识再次强调目标受众是在美国和欧洲提供糖尿病诊治的各种专业医疗团队，在国内也可能成为重要参考之一；
（therapeutic options）
2型糖尿病管理中
生活方式和健康行为、体重管理和药物治疗
CV，心血管；CVOT，心血管结局试验； DKA，糖尿病酮症酸中毒；DKD，糖尿病肾脏病；eGFR，估计肾小球滤过率；GI，胃肠道；GIP，胃抑制多肽；GLP-1RA，胰高糖素样肽-1受体激动剂；HF，心衰；NASH，非酒精性脂肪肝炎；MACE，主要不良心血管事件；SGLT2，钠-葡萄糖转运子2；SQ，皮下；T2DM，2型糖尿病
*药物相关剂量推荐，轻查阅厂商处方信息
1. Ann Intern Med. 2020 Aug 18;173（4）：278-86
2. Diabetes Obes Metab. 2021;23(9):2116-24
营养治疗是糖尿病管理的重要组成部分，其目标是促进和支持健康的饮食模式，满足个人营养需求，保持饮食乐趣，并为糖尿病人提供养成健康饮食的工具[22]。MNT由注册临床营养师（dietitian）/注册公共营养师（nutritionist）提供营完整DSMES，可显著降低HbA1c，有助于预防、延缓和治疗糖尿病相关合并症[19]。MNT可改善血糖管理的两个核心维度包括饮食质量和能量限制。没有一个单一比例的碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量是最适合每个2型糖尿病病人的。相反，建议个体选择的饮食模式应强调已证明对健康有益的食物，将已证明有害的食物最少化，并适应个体偏好，以确定可行和可持续的健康饮食习惯为目标。能够维持的净能量缺乏对减重很重要[5，6，22，72-74]。对持续时间> 12周的9种饮食方法的试验进行比较的网络分析（network analysis）显示，HbA1c降低可达-9到-5.1 mmol/mol(-0.82% 到- ☌ 0.47%)，所有方法均与对照饮食进行比较。地中海饮食和低碳水化合物饮食的血糖效益更大[75]。随着随访时间的延长，低碳水化合物饮食(<能量的26%)在3个月和6个月时的更大血糖获益并不明显[72]。在一项为期> 6个月的试验的系统回顾中，与低脂肪饮食相比，地中海饮食显示体重和HbA1c水平下降更大，延迟糖尿病药物治疗的需求，并为心血管健康提供了获益[76，77]。纯素饮食和素食饮食也有类似的好处[78]。对限时进食和间歇性禁食改善代谢变量的兴趣有所增加，但结果喜忧参半且不太明显。在一项荟萃分析中，间歇性禁食和持续能量限制对HbA1c的影响没有差异，间歇性禁食对体重(1.70 kg)有中度影响[79]。在2型糖尿病进行的一项为期12个月的RCT成人研究中，将间歇性能量限制(2092–2510 kJ/500–600 kcal饮食，持续2个非连续日/周，随后按常规饮食，持续5天/周)与持续性能量限制(5021–6276
kJ/1200–1500 kcal饮食，持续7天/周)进行比较，两组之间的血糖改善情况相当。在24个月的随访中，两组的HbA1c均升高至基线以上[80]，而两组的体重减轻量(-3.9 kg)保持不变[81]。禁食可能会增加接受胰岛素和磺脲类药物治疗的患者的低血糖发生率，这突出表明在显著的饮食改变期间需要进行个体化教育和积极的药物管理[82]。应考虑采用导致能量赤子的整体健康饮食计划，并酌情（个体化）联合药物治疗和/或代谢手术，以支持2型糖尿病成人患者的血糖和体重管理目标[5，22]。可考虑通过结构化营养和生活方式方案提高血糖水平，并可对其进行调整以适应特定的文化指征[83-87]。糖尿病缓解临床试验(DiRECT/The
Diabetes Remission Clinical Trial)显示，在诊断后6年内，体重管理方案比通常的最佳实践护理在2型糖尿病成人中的糖尿病缓解率更高。- 完全饮食替代(3452-3569
kJ/天或825-853 kcal/天，持续3-5个月)，
- 在整个研究人群中，缓解程度与体重减轻程度直接相关[88]。
在2年随访时，持续缓解与持续体重减轻程度相关。在整个研究人群中，体重至少减轻10 kg的人中有64%实现糖尿病缓解。然而，干预组中仅24%的参与者维持了至少10 kg的体重减轻，这突显体重减轻的长期持久性的（待挖掘的）潜力和挑战[89]。Look AHEAD（The Look
AHEAD: Action for Health in Diabetes/LookAHEAD)试验针对的是2型糖尿病超重/肥胖成人强化生活方式干预的长期影响，该试验显示糖尿病控制和并发症、抑郁、身体功能和健康相关生活质量、睡眠呼吸暂停、尿失禁、脑结构和医疗（资源）使用及费用有所改善，对多病性、老年综合征（geriatric
syndromes）和无残疾生活年（disability-free life-years）的综合指数有积极影响。这应与对身体成分、骨密度和脆性骨折的潜在负面影响相平衡[90，91]。尽管干预组和对照组之间的主要心血管结局或死亡率没有差异，但事后探索性分析表明某些组的潜在获益(例如，在研究的第一年体重至少减轻10%的组)。从> 5%至≥15%的体重减轻程度较大时，观察到了进行性代谢获益，总体建议可能需要减重≥10%才能看到CVD事件和死亡率以及非酒精性脂肪性肝炎等其他并发症的获益[50，90，92-95]。
2型糖尿病的体育活动行为对心脏代谢健康有显著影响(图2)[96-117]。定期有氧运动(即涉及大肌肉群且具有节律性)可改善2型糖尿病成人患者的血糖管理，减少每日高血糖时间，降低HbA1c 约 7 mmol/mol(约0.6%)[118]，并可在临床上显著改善心肺功能[101，110，119]。通过在餐后期间进行活动并持续≥45 min可使这些血糖效应最大化[101，120]。抗阻锻炼(即利用自己的体重或对抗阻力)也能改善血糖水平、柔韧性和平衡性[101，110]。考虑到2型糖尿病患者较早时身体功能受损的风险即增加，这一点很重要[112]。广泛的体育活动，包括闲暇时间的活动，可显著降低HbA1c水平[5，22，121，122]。即使是微小而规律的变化也可能对长期健康产生影响，仅增加500步/天就可使心血管发病率和全因死亡率降低2-9%[105-107]。从用轻微活动打破长时间坐姿[103]到高强度间歇训练[123]，贯穿人类运动谱，有益效应是显而易见的。健康睡眠被认为是2型糖尿病管理中的关键生活方式组成部分[124]，临床实践指南宣传了睡眠卫生的重要性[113]。睡眠障碍在2型糖尿病很常见，会导致睡眠的数量、质量和时间发生紊乱，并与肥胖风险增加以及日间功能和葡萄糖代谢受损相关[114，115]。此外，超过一半的2型糖尿病患者会受到阻塞性睡眠呼吸暂停的影响，其严重程度与血糖水平相关[115，116]。已知睡眠量(以“U”形方式)与健康结局(如肥胖和HbA1c)相关，长(> 8小时)和短(< 6小时)睡眠时间都会产生负面影响[97]。通过延长短睡眠者的睡眠时间，有可能提高胰岛素敏感性，减少能量摄入[117，125]。然而，仅凭周末“补觉”睡眠不足以扭转睡眠不足的影响[126]。
减重药物是生活方式干预和健康行为的有效辅助手段，可用于管理体重，还发现可改善糖尿病患者的血糖控制[127]。较新的治疗方法已证明对2型糖尿病患者的体重管理有很高疗效。在司美格鲁肽对肥胖人群的治疗效果(STEP/ Semaglutide Treatment Effect
in People with Obesity) 2试验中，每周皮下注射司美格鲁肽2.4 mg作为生活方式干预的辅助药物，效果优于司美格鲁肽1.0 mg或安慰剂，体重减轻9.6%(比安慰剂多6.2%，比司美格鲁肽1.0 mg多2.7%)。超过三分之二的司美格鲁肽2.4 mg组参与者的HbA1c水平达到≤48
mmol/mol (≤6.5%) [128]。然而，与STEP 1试验中在超重或肥胖但无糖尿病的成人中观察到的14.9%的体重减轻(对比安慰剂为2.4%)相比，体重减轻没那么显著[129]。替尔泊肽（Tirzepatide）是一种新型的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)和GLP-1 RA，在肥胖但不伴糖尿病的患者中，每周使用5 mg、10 mg和15 mg可分别使体重减轻15%、19.5%和20.9%，相比之下，使用安慰剂的患者在第72周时体重减轻3.1%；然而，监管机构尚未批准替Tirzepatide用于体重管理[130]。在超重或肥胖成人中进行的研究表明，停用司美格鲁肽治疗会导致体重增加[131]，这突出了肥胖/体重的慢性性质和管理必要性。在2型糖尿病成人中，代谢手术应被视为适合手术的后选择的一种治疗选择[127，132]。代谢手术似乎对2型糖尿病伴BMI≥25 kg/m2人群的糖尿病缓解也有效，但减重和糖尿病缓解的疗效似乎因手术类型而异[133-135]。一个混合效应荟萃分析模型估计，在2型糖尿病伴BMI< 30 kg/m2的人群中，代谢手术后的糖尿病缓解率为43%(95% CI
34%，53%)[136]，显著高于传统药物管理取得的缓解率[137]。然而，糖尿病持续时间与术后糖尿病缓解的可能性有很大关系。新近诊断为糖尿病的患者更可能在代谢手术后获得缓解，缓解的可能性随着糖尿病持续时间超过约5-8年而显著降低[138]。即使在术后糖尿病未缓解或初始缓解后复发的糖尿病患者中，代谢手术与比药物管理更好的代谢控制相关[137，139]。在手术治疗和药物治疗可能有效根除糖尿病(STAMPEDE/ Surgical Treatment and
Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently)试验中，代谢手术还与患者报告的与身体健康相关结局改善相关；然而，社会和心理生活质量的检测并没有改善[140]。需要注意的是，许多此类获益估计包括来自非随机研究的数据，并比较了与目前有效的肥胖症药物治疗相比的结果。
SGLT2i是一类口服药物，通过增加葡萄糖的尿排泄来降低血糖。它们具有中-高的降糖疗效，在较低的eGFR下血糖疗效较低。然而，根据心血管和肾脏结局研究，其使用范围已显著拓展[5，141]。心肾结局试验已证明其在降低2型糖尿病患者(已确诊CVD/CVD高风险)的复合主要不良心血管事件(MACE)、心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭住院(HHF)和全因死亡率风险以及改善肾脏结局方面的有效性。在“基于个体特征和合并症的个体化治疗方法:降糖药物选择的推荐流程”一节中对此进行了讨论。表1中总结了支持其使用的证据[141，142]。最近的数据增加了对SGLT2i类药物安全性的信心[141，142]。使用SGLT2i会增加真菌性生殖器感染的风险，据报告，真菌性生殖器感染通常是轻度的且可治疗的。虽然使用SGLT2i会增加糖尿病酮症酸中毒的风险(DKA)，但发病率较低，绝对风险增量较少[142]。SGLT2i心血管结局试验(CVOTs)报告的DKA率为0.1–0.6%，而安慰剂组为<
0.1–0.3%[143–147]，HF[148–151]和CKD[152，153]结局研究中的发生率很低。通过教育和指导可以降低风险，包括教育应及时就医的DKA体征和症状，以及在易发生酮症酸中毒的临床情况下(如长期空腹和急性疾病期间以及围手术期，即手术前3天)暂时停用药物[154-158]。在COVID-19 呼吸衰竭患者中使用达格列净(DARE-19/ Dapagliflozin in Respiratory Failure in Patients With COVID-19)RCT表明, 在新冠肺炎入院的住院期间对酸碱平衡和肾功能进行了结构化监测并且至少有一个心脏代谢风险因素但无重大疾病的证据的成人患者中,DKA的风险较低(接受达格列净治疗者 vs.安慰剂者为0.3% vs. 0%)[159]。虽然早期研究将注意力放在几个值得关注的安全领域(急性肾损伤、脱水、直立性低血压、截肢和骨折)[5，6]，但前瞻性评估和监测这些事件的长期研究未发现显著的风险失衡[160，161]。SGLT2i结局试验数据分析还表明，与无外周动脉疾病且重大不良肢体事件风险未增加的患者相比，2型糖尿病伴外周动脉疾病患者从SGLT2i治疗中获得的绝对结局获益更大[162]。在事后分析中，在2型糖尿病和CKD患者中，使用SGLT2i与降低严重和非严重肾脏相关不良事件的发生率以及从急性肾损伤中更好地完全康复相关[163]。GLP-1 RA可增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌和胰高血糖素抑制，减缓胃排空，抑制餐后血糖升高，减少食欲、能量摄入和体重[5，6，164]。除改善2型糖尿病成人的HbA1c外，还批准了特定的GLP-1 RA，以降低已确诊CVD(度拉鲁肽、利拉鲁肽和皮下司美格鲁肽)或多种心血管风险因素(度拉鲁肽)的2型糖尿病成人的MACE风险(表1)和慢性体重管理(每日一次滴定至3.0
mg皮下利拉鲁肽；皮下司美格鲁肽滴定至2.4mg，每周一次)。在“2型糖尿病减重药物”和“基于个体特征和合并症的个体化治疗方法:降糖药物选择的推荐流程”部分对此内容进行了讨论。GLP-1 RA主要以注射治疗(皮下给药)提供，目前有一种口服GLP-1 RA(口服司美格鲁肽)[165]。最近的高剂量GLP-1 RA研究表明，较高剂量的GLP-1RA对血糖和体重的益处不断增加，实现血糖目标的人群比例更大，逐步增加剂量以提高胃肠道耐受性的能力更强。糖尿病患者每周使用LY2189265(度拉糖肽)评估(AWARD/ Assessment of Weekly AdministRation of LY2189265 (dulaglutide)
in Diabetes)-11试验评估了在二甲双胍治疗未控制的2型糖尿病中，与每周使用1.5 mg相比更高剂量的度拉糖肽(每周使用3.0 mg和4.5 mg)，表明HbA1c显著降低(-19.4 vs -16.8 mmol/mol[-1.77 vs -1.54%]，估计治疗差异[ETD]为-2.6 mmol/mol[-0.24%])和体重减轻(4.6 vs -3kg，ETD −1.6 kg)。同样，与以往批准的司美格鲁肽1.0 mg剂量相比，SUSTAIN FORTE试验研究的每周皮下注射一次司美格鲁肽更高剂量(2.0mg)，报告HbA1c自基线至第40周的平均变化为-23
vs -21 mmol/mol(2.1 vs -1.9%；ETD -2 mmol/mol[-0.18%])和体重变化-6.4kg(司美格鲁肽 2.0mg) vs.-5.6kg(semagluminde
1.0mg)，ETD -0.77kg[95% CI -1.55，0.01]) [167]。GLP-1 RA最常见的副作用为胃肠道性质(恶心、呕吐和腹泻)，往往发生在起始治疗和剂量增加期间，并随着时间的推移而减少。建议逐渐向上滴定以减轻胃肠道作用[164，168，169]。起始GLP-1型RA治疗时应提供教育。GLP-1
RA促进饱腹感，有助于减少食物摄入。帮助患者区分恶心(一种负面感觉)和饱腹感(一种有助于减重的正面感觉)非常重要。应鼓励注意饮食:慢慢吃，吃饱时停止吃，不饿时不吃。减量的正餐或零食，减少高脂肪和辛辣食物的摄入，适量饮酒和增加水的摄入量也是推荐的。在胃肠不耐受的情况下时，可考虑较慢或灵活的剂量递增[168，169]。来自CVOTs的其他值得关注的安全性领域(胰腺炎、胰腺癌和甲状腺髓样癌)的数据表明，GLP-1 RA的这些风险没有增加。GLP-1 RA禁用于具有罕见甲状腺髓样癌风险的人群[164]，即具有甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌瘤病史或家族史的人群，因为在临床前研究中在接受GLP-1 RA治疗的啮齿动物中观察到甲状腺C细胞肿瘤。在SUSTAIN 6 CVOT中观察到的视网膜病变并发症增加似乎可归因于已有糖尿病视网膜病变和高血糖水平的个体中HbA1c降低的幅度和速度，如在以前的胰岛素研究中所见[170，171]。GLP-1 RA还与胆囊和胆道疾病的高风险相关[172]。由于其在降低HbA1c方面的高效性、单药治疗时低血糖风险极低、体重中性且有可能适度减重、安全性良好且成本较低，因此传统上一直推荐二甲双胍作为2型糖尿病治疗的一线降糖治疗。然而，人们正在接受其他治疗方法可能是合适的（作为一线）。值得注意的是，已发现GLP-1 RA和SGLT2i对心血管和肾脏结局的获益与二甲双胍的使用无关，因此对于已确定患有或具有高CVD、HF或CKD风险的人群，应考虑使用这些药物，独立于二甲双胍的使用[173-175]。在治疗开始时，可考虑基于对额外降糖疗效或心肾保护的可感知需求的早期联合治疗，以延长到治疗失败的时间[176]。eGFR < 30ml/min/1.73 m2的患者不应使用二甲双胍，当eGFR < 45ml/min/1.73 m2时，应考虑减少剂量[177]。使用二甲双胍可能导致血清维生素B12浓度降低，神经病变症状加重；因此，如果B12水平不足，一般建议定期监测和补充，特别是在贫血或神经病患者中[178，179]。DPP-4i是一种口服药物，可抑制内源性肠促胰素酶失活，从而导致葡萄糖依赖性胰岛素释放和胰高血糖素分泌减少。它们具有更温和的降糖疗效和对体重的中性影响，耐受性良好，低血糖风险极低。CVOTs已经证明四种DPP-4i (沙格列汀、阿格列汀、西格列汀和利格列汀)的心血管安全性，但未降低心血管风险[141]。在使用利格列汀进行的心血管和肾微血管结局研究(CARMELINA/ the Cardiovascular and
Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin)试验中，观察到使用利格列汀后蛋白尿进展风险降低[180]。虽然通常耐受性良好，但发现沙格列汀的HHF风险增加，这反映在其标签（说明书）中，并且少见有关于DPP-4i关节痛和超敏反应的报告[16]。DPP-4i的高耐受性和中等疗效可能意味着适用于特定人群和考虑因素。例如，在一项为期6个月的开放标签RCT研究中，在长期护理和专业护理机构中比较了DPP-4i(利格列汀)与基础胰岛素(甘精胰岛素)，平均每日血糖相似，与胰岛素相比，利格列汀的低血糖事件更少[181]。已证明基础胰岛素加DPP-4i治疗住院高血糖症在2型糖尿病老年患者中有效且安全，与基础-追加胰岛素方案相比，平均每日血糖相似，但血糖变异性较低，低血糖发生较少[182]。葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GIP/GLP-1 RA）2022年5月，FDA批准替尔泊肽(tirzepatide，一种GIP+GLP-1RA)每周皮下给药一次，作为健康饮食和运动的补充，以改善2型糖尿病成人的血糖控制。在III期临床试验方案中，tirzepatide表现出优于安慰剂[183，184]、每周皮下注射1.0mg
semaglude[185]、胰岛素脱套剂[186]和甘精胰岛素[187]的血糖疗效。对于HbA1c，每周使用5、10和15 mg的tirzepatide，安慰剂调整后的下降幅度分别为21 mmol/mol (1.91%)、21 mmol/mol (1.93%)和23 mmol/mol (2.11%)，平均体重下降7–9.5kg[183]。额外的代谢获益包括肝脏脂肪含量改善以及内脏和皮下腹部脂肪组织体积减少[188]。基于荟萃分析发现，在降低葡萄糖和体重方面，tirzepatide优于其比较者(包括其他长效GLP-1 RA)，但与胃肠道不良事件(尤其是恶心)的发生几率增加有关[189]。与GLP-1 RA类药物类似的警告和注意事项已包含在tirzepatide的处方信息中。此外，来自RCT的当前短期数据表明，与对照相比，tirzepatide不会增加MACE的风险；然而，关于其长期心血管特征的可靠数据将在完成SURPASS-CVOT试验后获得[190]。tirzepatide在欧盟得到了积极评价。根据先以往共识报告和更新资料，磺脲类药物被评估为具有较高的降糖疗效，但缺乏持久的疗效，且具有价廉易得的优势[5，6]。然而，由于其对胰岛素分泌的葡萄糖非依赖性刺激作用，其与低血糖风险增加相关。磺脲类药物也与体重增加有关，这在大型队列研究中相对较低[191]。在英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中，使用磺脲类药物或胰岛素进行早期强化血糖控制显著降低了微血管并发症的风险，强调了早期和持续血糖管理的重要性[192]。在一些观察性研究中，磺脲类药物对心血管的不良后果引起了关注，尽管系统综述的结果发现，与其他积极治疗相比，全因死亡率没有增加[191]。在噻唑烷二酮类或磺酰脲类药物和心血管事件干预试验(TOSCA.IT/ Thiazolidinediones Or Sulfonylureas an d Cardiovascular Accidents
Intervention Trial)中，接受磺酰脲类或吡格列酮治疗的患者的心血管事件发生率相当；在接受格列美脲或利格列汀治疗的心血管高危人群中未发现MACE发生率差异[194]，格列美脲或利格列汀是一种在心血管和肾脏高危人群中证明了心血管安全性的药物[195]。TZDs是一种增加胰岛素敏感性的口服药物，具有很高的降糖疗效[5，6]。TZDs具有高持久性的血糖反应，最有可能是通过一个强大保留β细胞的功能的作用[196]。在对2型糖尿病伴大血管疾病成年人进行的大血管事件前瞻性吡格列酮临床试验(PROactive/ PROspective pioglitAzone
Clinical Trial In macroVascular Events)中，观察到次要心血管终点降低，但主要结局指标未达到显著性[197]。在针对无糖尿病但有胰岛素抵抗(HOMA-IR >3.0)伴近期卒中或短暂性脑缺血发作史的成年人卒中后胰岛素抵抗干预(IRIS/ Insulin Resistance
Intervention After Stroke)研究中，吡格列酮比安慰剂具有更低的卒中或心肌梗死风险[198，199]。吡格列酮对非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)具有有益作用[200，201]。然而，这些获益必须与液体潴留和充血性心力衰竭[196，197，202]、体重增加[196-198，202，203]和骨折[204，205]的可能副作用相权衡。通过使用较低剂量并将TZD与促进体重减轻和钠排泄的其他药物(SGLT2i和GLP-1 RA)相结合，可以减轻副作用[199，206]。以往共识报告和更新提供了不同胰岛素的详细描述[5，6]。胰岛素治疗的主要优势在于，它以剂量依赖性方式降低血糖，因此可以解决几乎任何血糖水平。但其疗效和安全性在很大程度上取决于为促进自我管理而提供的教育和支持[5，6]。应仔细考虑可用胰岛素的药代动力学和药效学特征，以及剂量和时间与个体生理需求的匹配。有多种胰岛素制剂可供选择，其治疗进展旨在更好地模拟生理胰岛素释放模式。胰岛素治疗的挑战包括体重增加、需要教育和滴定以获得最佳疗效、低血糖风险、需要定期血糖监测以及费用。批准使用生物仿制药胰岛素（biosimilar insulins）可能以更低的治疗成本改善可及性。甘精胰岛素U100和德谷胰岛素在专门的CVOTs中均已证明了心血管安全性[207，208]。在起始和强化胰岛素治疗时，综合教育至关重要[5，6]：在严重低血糖的情况下，现在可使用新型制剂和设备(包括预充式注射器、自动注射器和鼻内吹入器)给予胰高血糖素，应在高危人群中考虑[209]。基础胰岛素(NPH或类似物)的起始剂量根据体重(每天0.1-0.2
U/kg)和高血糖程度进行估计，并根据需要进行个体化滴定。与NPH胰岛素相比，已观察到基础胰岛素类似物的HbA1c以及总体和夜间低血糖风险轻度但显著降低[210]。长效基础胰岛素类似物的低血糖风险低于前几代基础胰岛素，但费用可能更高。费用和可及性是重要的考虑因素，并可能导致治疗中止。短效和速效胰岛素可添加到基础胰岛素中，以加强治疗，解决餐后血糖水平问题。预混胰岛素将基础胰岛素与餐时胰岛素(短效或速效)混合在同一个瓶中，保留了各组分的药代动力学特性。预混胰岛素可能为某些人提供便利，但会降低治疗的灵活性。速效胰岛素类似物也可配制成预混剂，将胰岛素与鱼精蛋白混悬液的混合物与速效胰岛素混合。基于类似物的混合物可以在更靠近餐食的时间应用。关于饮食营养素对葡萄糖水平的影响的教育，对于在使用混合胰岛素时降低低血糖风险非常重要。不同给药途径的胰岛素(吸入型、仅推注型胰岛素输送贴片泵)[211-213]也有提供。有两种固定比例的GLP-1 RA与基础胰岛素类似物的联合治疗方案:- 胰岛素甘精+利西那肽/lixisenatide (iGlarLixi)。
基础胰岛素与GLP-1 RA联合用药比单组分用药具有更好的降糖疗效，与强化胰岛素方案相比，体重增加更少，低血糖发生率更低，且与单独使用GLP-1 RA相比，胃肠道耐受性更好[214，215]。在对基础胰岛素或GLP-1 RA控制不充分的2型糖尿病患者的研究中，改用基础胰岛素+GLP-1 RA的固定比例组合比单独使用基础胰岛素更能显著改善血糖水平和实现血糖目标，且低血糖事件更少[216-220]。α-葡萄糖苷酶抑制剂通过减少餐后血糖波动和血糖变异性来改善血糖控制，并可能在高碳水化合物摄入或反应性低血糖的文化和环境中提供特定获益[221，222]。其他降糖药物(如格列奈类、考来维仑、速释溴隐亭和普兰林肽)在美国不常用，大多数在欧洲没有获得许可。没有影响临床实践的新证据。在一项对9个药物类别的453项降糖药物试验进行评估的网络荟萃分析中，糖化血红蛋白下降最大的是胰岛素方案和GLP-1
RA [223]。一项比较降糖治疗对体重和血压影响的网络荟萃分析表明，皮下司美格鲁肽对减轻体重的作用最大，其次是其他GLP-1RA和SGLT2i，血压降低最大的是SGLT2i和GLP-1 RA类别[224]。如上所述，新型GIP+GLP-1RA tirzepatide与每周1
mg的semaglutide相比，具有更好的降糖和减重功效[185]。2型糖尿病的潜在病理生理学是复杂的，多种致病异常导致许多患者疾病自然进展，HbA1c随时间升高。虽然传统建议侧重于逐步增加治疗，以便明确界定新药的积极和消极影响，但有数据表明联合方法在糖尿病诊治中的获益。- 提高血糖效应的持久性[225-227]，解决治疗惰性问题
- 补充性临床获益(例如，对血糖控制、体重和心血管风险特征的影响) [215，228-244]。
糖尿病中降低血糖的方法:比较有效性研究(GRADE/ Glycemia Reduction Approaches
in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study)是一项多中心、开放标签的RCT研究，旨在检测2型糖尿病患者中的四种不同糖尿病药物类别，并比较其达到和维持HbA1c水平< 53 mmol/mol (<7%)的能力。符合条件的受试者接受了优化的二甲双胍治疗，并被随机分配接受磺脲(格列美脲)、DPP-4抑制剂(西格列汀)、GLP-1 RA(利拉鲁肽)或基础胰岛素(甘精胰岛素)治疗，主要结局是出现代谢衰竭的时间，定义为达到初始HbA1c水平≥53 mmol/mol (≥7%)的时间（如果在下次随访时证实仍高于该阈值）。从添加四种药物之一前的平均基线HbA1c水平58 mmol/mol (7.5%)开始，经过5年的随访，71%的队列成员达到了主要代谢终点。甘精胰岛素和利拉鲁肽在实现和维持HbA1c目标方面显著更有效(但轻度)。利拉鲁肽对复合心血管结局(包括MACE、血运重建或需要住院的HF或不稳定型心绞痛)的风险低于其他三种药物的汇总效应[245，246]。待续......
内分泌代谢病疾病 @CK医学
内分泌代谢病知识架构 @CK医学
内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学
慢性疾病和常见病会有大量的临床研究证据，临床决策应尽量利用有价值、高强度的证据。一个好的指南或者共识，会按照一定的标准汇聚证据，会有多个该领域内的专家共同讨论，这样会极大的避免个人经验中的偏见，得到相对客观的、更有利于患者的诊治方案。结合指南或共识的个人诊治经验可能更有效。
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